Buenos y malos

En los entornos asistenciales es frecuente, como en la vida misma, hacer juicios de valor apresurados. Quizá esta tendencia tan humana al prejuicio nos haya salvado de muchos inconvenientes en nuestro devenir evolutivo, pero no cabe duda de que mal administrada se puede convertir en una barrera al entendimiento. Y el mal entendimiento debe siempre limitarse al máximo, a sabiendas de que no es posible evitarlo de manera absoluta, y más si nos referimos a la asistencia sanitaria o social.

Por lo general, cuando hablamos de prejuicios y malos entendidos en el ambiente asistencial se piensa en personas con comportamientos marginales que tropiezan con la moralidad del sanitario que los atiende: toxicómanos, homosexuales, prostitutas… pero sin llegar a casos extremos, también abarca a personas con pensamientos socialmente disidentes, sobre todo si el profesional es muy rígido en sus planteamientos morales, lo que incluye la ideología científico-técnica imperante como moralidad social basada en la evidencia incuestionable.

Un ejemplo de esto último es el paciente que rechaza un tratamiento quimioterápico porque ha considerado, convenientemente informado, que sus posibilidades de supervivencia con o sin tratamiento son, como diría un fundamentalista de la evidencia, estadísticamente insignificantes, y que lo que para él es significante es dignificar los momentos de vida que le queden de la mejor manera posible. Y eso además me lo espeta en la consulta enfadado con el mundo, y por inclusión, conmigo misma, porque no es capaz de asimilar tener que vérselas con la muerte tan pronto y que los demás en principio, no. Pero luego me dice que no quiere morirse hasta terminar de escribir el libro sobre su experiencia vital –la muerte es así de viva– que se ha propuesto, y yo le digo que como Sherezade, y me mira desconcertado… no lo veo más. Ignoro si consiguió terminarlo, pero lo que sí consiguió fue que yo me creyera que no moriría hasta el último cuento, ese que no se escribe jamás, y por eso me conmovió tanto comprobar que ya no figuraba en mi lista de pacientes. Que descanse en paz.

Otra disidencia mal tolerada es la de los hijos que no atienden a sus padres ancianos sin hacer un cribado crítico de la situación familiar, con el argumento simplón de que ellos cuidaron antes de sus hijos. Pues bien, resulta que aunque parezca una aberración, el amor familiar ni es obligatorio ni puede imponerse, debe construirse a lo largo de la vida, con todas sus crisis. Los padres están obligados por una ley biológica escrita en los genes a cuidar de su descendencia por una cuestión de supervivencia –e incluso esta ley se incumple a veces–, porque los hijos son la familia de los padres, pero los padres no son la familia de los hijos. Por eso, el amor fraternal hacia arriba –de hijos a padres– o hacia los lados –entre hermanos– debe construirse, no viene dado de ninguna parte, ni es obligatorio o incondicional. Este mal entendido produce muchos inconvenientes en la vida de algunas personas que se sienten incapaces de amar a quien es imposible hacerlo.

Así y todo, conozco casos de ancianos malas personas que son bien cuidados por sus hijos, lo que me lleva a pensar de dónde habrán aprendido estos hijos esa bondad, y de ancianos buenos abandonados a la sanidad o a los servicios sociales. De todo hay. Lo que quiero mostrar es que la ancianidad no es sinónimo de bondad. Es lo que ocurre de manera habitual cuando alguien fallece, que todos hablan de su lado bueno, como si comentar lo malo atrajera las iras del difunto, pero es que nos moriremos todos, los buenos y los malos, esa situación no cambia el recorrido en la vida. De hecho, la muerte de los rematadamente malos nos alivia, aunque no seamos capaces de expresarlo en voz alta.

Por eso, suelo valorar cómo han amado las personas mayores en función de cómo las cuidan sus hijos, sin dejarme engañar por las apariencias, porque igual que de padres malos salen hijos buenos, también ocurre al contrario. Así, un hijo al que yo veía como abnegado cuidador de su padre, un aparentemente bondadoso anciano al que acompañaba siempre a la consulta, un día a solas me confesó que había sido un maltratador con ellos y con su madre, que era violento, les pegaba y que por eso sus otros hermanos se desentendían de su cuidado, pero que sus principios morales le impedían descuidarlo.

Igual que no hay que dejarse engañar por hijos cuidadores entregados que esconden una hostilidad encubierta hacia sus padres como venganza por haberles impedido realizar una vida que solo ellos se boicotearon. Es el caso típico del hijo o la hija que se acaba quedando a vivir en la casa paterna de pura pereza existencial mientras el resto de sus hermanos se emancipa, y que luego les reprocha a los padres y a los hermanos su falta de realización personal de la que los únicos responsables son ellos mismos.

De lo que desde luego que no me cabe ninguna duda es del amor que le ha trasmitido a su hija doña Lola, que está en su domicilio en estado terminal de un proceso crónico, y para la que su hija ha movido el cielo con la tierra para que le proporcionen un aparato de oxígeno portátil que le permita acercarla en silla de ruedas a la plaza del pueblo a tomar café con sus amigas, como siempre, porque ella, que tiene casi noventa años, es una jovencita comparada con su amiga de noventa y cinco que no se pierde una cita en la cafetería de la plaza. Y además peinada, que no va a ir de cualquier manera, lo que su peluquero tampoco permitiría y por eso se acerca a su domicilio cada semana para que el pelo no se le quede “bobo”, –ve, doctora, cómo se me ha quedado el pelo, que ni fuerza tiene. Que no, Lola, que está muy bien peinada–. A pesar de que la hija me comenta que se fatiga mucho con el paseo, pero que le da vida. La vida amorosa que se dan ambas.

¿Buenos o malos? Mejor, buenos y malos, porque en general, todos nosotros no somos ni tan buenos, ni tan malos, sino un poco de las dos cosas. Quizá no sería mala idea tratar de vivir como nos gustaría que nos vieran cuando nos vayamos a morir, porque eso daría cuenta de nuestro recorrido.

Así que ¡a bien vivir para bien morir!

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Darse a la calle

Darse a la calle es una de las recomendaciones que suelo dar a mis pacientes, y se la doy porque creo que encierra una propuesta más ambiciosa de lo que parece a primera vista. Seguir esta aparentemente sencilla sugerencia es de lo más saludable, y aunque cumplirla en toda su amplitud requiere entrenamiento, los resultados son mágicos.

Porque darse a la calle es mucho más que salir y colocarse en ella, en una cualquiera de nuestro entorno, como parte del mobiliario urbano, darse es entregarse generosamente a participar de la vida en continuo que transita por ella, siempre en presente continuo, sin parar, invitando a que tampoco nosotros nos paremos. La calle es para andar, para encontrarse con la gente, para intercambiar palabras, palmadas, abrazos. La calle es para darse a la vida conectando con otras calles en redes infinitas. Para dar y recoger sin inhibiciones enfermizas. Por algo la economía de mercado se inició con el trueque, dando y recibiendo según las necesidades de cada uno, y aunque esta idea romántica habrá que matizarla en nuestras calles actuales, no nos engañemos, no sabremos hacerlo si no entrenamos. Desde luego que hay malos intercambios, pero también hay muchos buenos, estos son los que tenemos que promover y para eso habrá que ofrecer cosas interesantes.

En la calle se juega toda la vida en una partida que no se puede hacer en solitario, es imposible, sería delirante. En casa estamos cómodos, así debe ser, pero eso tan trillado de abandonar la zona de confort tiene sentido en cuanto a que no aprendemos nada confortablemente. Vivir requiere cierta dosis de disconfort, de angustia, porque si no, para qué íbamos a querer movernos. Nos movemos cuando nos damos cuenta de que si no, no vivimos. Si no nos movemos, no producimos y sin producción no hay vida, hay muerte, que es el cese absoluto de toda producción, y de toda angustia. Ahora que cada uno decida si está seguro de querer vivir sin angustia, porque eso no es vivir.

Lo que hay es que aprender a gestionarla, y escondiéndose en casa –entiendan casa en sentido figurado, se puede estar en la calle aislado y en casa conectado con el mundo; igual que tampoco se tomen calle en sentido literal– tratando de ocultarse a la angustia no solo no la evitará, sino que probablemente la disparará, incluso aunque nos escudemos en una aparente calma inhibitoria, eso también es angustia, angustia por no angustiarse.

Es un hecho que no requiere estudios probatorios de puro sentido común –aunque hay muchos–, que las personas que viven más conectadas con los demás, las más socialmente integradas tienen mayor capacidad de superar las adversidades inevitables de la vida y son capaces de vivir mejor. Los pacientes que acuden a la consulta con el tiempo justo porque han quedado suelen venir poco, están ocupados en sus asuntos de vital importancia –familia, amigos, trabajo, ocio: amor, amor, amor, amor…–, mientras que los que tienen todo el tiempo del mundo convierten la visita al médico en una actividad irrenunciable. Estos últimos son los que parecen disgustarse cuando les damos buenas noticias, como que sus análisis están bien, su tensión y su azúcar controladas y no es necesario un nuevo control hasta dentro de 6 meses o un año. Muchas veces, cuando les informo así, se quedan como petrificados en la consulta buscando algún argumento extra para quedarse un poco más, y aunque pudiera pensar que les gusta hablar conmigo, sé que en realidad les dejo sin argumentos a los que anclar su angustia, la verdad es que los enfrento con la calle y es ahí donde se lo propongo: Matilde, dese a la calle, y Matilde me mira estupefacta. Pero luego lo va entendiendo, cómo no, a la gente le gusta vivir, a veces solo necesitan una palmada, pero la mayoría necesitan palabras, muchas palabras y abrazos, aunque esos corren de la cuenta de aquellos a los que aman. Tendrán que ganárselos, como todos nosotros.

¡Venga, a la calle!

Atención Primaria: para no enfermar de la vida II

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María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

Atención Primaria: mejor hablar, aunque no solo hablar.–

La Atención Primaria representa el acceso al sistema sanitario y somos responsables del recorrido posterior que haga el paciente dentro de él.

Viñeta clínica 1:

Mujer de 70 años que consulta a su médico de Atención Primaria por tics en un párpado. El médico la remite al oftalmólogo, que solicita pruebas complementarias. El oftalmólogo la remite al neurólogo, que solicita más estudios complementarios. El neurólogo la remite al endocrino por el hallazgo casual en los estudios de nódulos tiroideos, y este solicita más pruebas. Más de un año después de la consulta inicial, preguntada la paciente por su estado:

  • ¿Qué tal está de los tics en el ojo, María?
  • ¡Ah, no! Lo del ojo ya hace tiempo que se me quitó; yo creo que era de nervios porque mi hijo se había quedado sin trabajo y tiene dos niños pequeños, ¿sabe?, pero ya está bien.

El manejo del paciente es siempre biopsicosocial: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Estas clásicas preguntas hipocráticas no implican adoptar un modo pregunta-respuesta: demanda-tratamiento/prueba/derivación. Más bien se trata de sostener la incertidumbre que la pregunta convoca. La del paciente y la del profesional. Sigue leyendo

Atención Primaria: para no enfermar de la vida I

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María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano, Aldous Huxley.

La OMS propuso en el año 1946 una definición de salud que se ha venido aceptando como universal: el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. La salud mental la definió mucho tiempo después, en el año 2001, como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.

Si bien, estas definiciones han dado lugar a un terrible malentendido al confundir salud con bienestar. Así, se confunde salud con felicidad y no se aceptan como inherentes a la vida los conflictos adaptativos derivados de los problemas cotidianos. Conflictos que no precisan medicalización, la mayoría de las veces ni siquiera psicologización, sino simplemente dejar que actúe la homeostasis del tiempo.

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No apechugarse la vida

Ni al pecho ni a ninguna otra parte del cuerpo: la espalda, la cabeza, la barriga… porque la vida no se atrapa, se navega, que si no se queda enganchada a algún órgano y le impide funcionar con normalidad.

De dónde iba a venir el dicho popular de tomarse las cosas muy a pecho si no de que la gente ha atribuido el origen de los ataques al corazón a las angustias de la vida mucho antes de que la Medicina aportara evidencia científica por la vía del cortisol y las catecolaminas. Queda probado que el estrés –ese difuso concepto que muchos confunden con nervios pero que en realidad es angustia– crónico produce daño en los órganos –Estrés persistente y riesgo de muerte. IntraMed.net–, que va desde trastornos funcionales, aquellos que no pueden objetivarse mediante exploraciones clínicas o pruebas complementarias médicas, a las lesiones orgánicas manifiestas que comprometen la vida de la persona. Como ejemplos de trastornos funcionales frecuentes se pueden citar el síndrome del intestino irritable, la cefalea tensional o los dolores de espalda; y como ejemplos de trastornos orgánicos directamente relacionados con el estrés (aunque habría que determinar si existe alguno que no lo esté) podemos considerar el asma, la úlcera digestiva o la enfermedad coronaria, tanto la angina como el infarto de miocardio.

Estos días, al visionar un vídeo que circula por internet y que seguro muchos conocen, me pareció de lo más oportuno proponerlo como reflexión a muchas personas, algunas de las cuales atiendo en mi consulta del centro de salud, que viven una existencia alienada, sobre todo en lo relacionado con el trabajo, o mejor, atribuido al trabajo. Sé que la propuesta puede sonar a tópico de psicología de revista semanal del corazón, pero no es más tópico que el tomarse las cosas a pecho del decir popular, ni que infartarse por no saber gestionarse la vida.

Es frecuente, por no decir que es la norma, que cuando se atiende en una consulta médica a una persona con elevados factores de riesgo cardiovascular, que además cuenta una vida cargada de estrés y se le recomienda hacer modificaciones en su relación con ese foco de estrés, sobre todo de origen laboral, como ya mencioné más arriba, el afectado responda que le resulta imposible hacer cambio alguno, por no decir inconveniente. El individuo se enroca en que no le conviene cambiar su dinámica laboral con argumentos tan contundentes como que se rumorea un ajuste de plantilla que podría despedirlo, que tiene una familia que mantener o el argumento estrella, normalmente disimulado, de que solo él sabe hacer ese trabajo como es debido. Detrás de todo esto subyacen otros asuntos que habría que valorar en cada caso y que el afectado esconde para no enfrentarlos. Y qué mejor lugar para esconder un foco latente de crisis personal que dejarse arrastrar por los tan prestigiosos responsabilidad profesional o compromiso laboral. Ahí no hay quién le haga el más mínimo reproche, ni siquiera él mismo.

Me cuesta aceptar que tenga que ocurrir un evento grave, un infarto agudo de miocardio por ejemplo, para que estas personas empiecen a valorar las cosas que son realmente importantes en la vida, la primera de todas es precisamente esa, la vida. Ahí suelen empezar a valorar el trabajo en su justa medida, a la medida de la propia existencia individual, y no al revés. El problema es que algunos no sobreviven para hacerse estos replanteamientos.

Desde aquí les propongo a todos, porque todos estamos en riesgo de enfermar si no nos ponemos a cultivar la salud y la vida, que no es necesario enfermar para valorar con qué queremos llenar nuestro envase vital: ¿de bolas o de arena?, y ponernos a ello con responsabilidad y compromiso.

Si desean reflexionar más sobre este asunto, les sugiero la lectura de “El corazón enfermo”, del cardiólogo Carlos Tajer. Pueden descargarlo en IntraMed.net