Psicoterapia grupal en el centro de salud

Demasiado poca psicoterapia.–

La psicoterapia funciona igual de bien que los fármacos en personas con trastornos leves y moderados. Si bien la psicoterapia tarda un poco más en hacer efecto y en principio cuesta más, sus efectos beneficiosos son más duraderos, cosa que, a la larga, hace que sea más barata y mejor. Tomar una pastilla es un acto pasivo. En cambio, la psicoterapia hace que el paciente se implique al inculcarle nuevas habilidades para sobrellevar sus problemas y nuevas actitudes ante la vida. (2)

Se calcula que aproximadamente entre un 25 y un 40% de las personas que utilizan los servicios médicos generales no presentan problemas médicos mayores y que entre un 30 y un 60% del total de visitas que se realizan a un médico de familia no derivan de enfermedades médicas de importancia. (1)

Los síntomas y síndromes más típicos (ansiedad, depresión, abuso de alcohol y otras sustancias, somatizaciones…) vienen asociados a otro tipo de padecimientos, como la enfermedad médica común, problemas laborales o diversas condiciones personales como el aislamiento social o los conflictos familiares continuados. (1)

Es indudable que los servicios de Salud Mental no pueden abarcar el manejo de esta enorme demanda asistencial, por otra parte atendida de manera inicial en las consultas de Atención Primaria, donde una actuación precoz evitaría en muchas ocasiones la cronificación de los síntomas. Además, una correcta atención de estas cuestiones desde el principio podría prevenir tanto la medicalización como la psicologización de los problemas de la vida cotidiana, en plena efervescencia de una cultura subordinada a la dictadura de la felicidad empaquetada.

Un estudio publicado recientemente y elaborado con datos de los últimos diez años por profesionales del CAP Ramón Turró del Poblenou en Barcelona muestra que la terapia grupal en centros de salud reduce a la mitad los síntomas de ansiedad en los pacientes participantes. La autora del trabajo, Ruth Cañada, explica que la terapia grupal proporciona herramientas a los afectados que pueden utilizar más adelante en su vida diaria cuando dejan de acudir a las sesiones. (3)

Con esta perspectiva, 28 centros de salud de 8 autonomías participan en un proyecto piloto que busca en la psicoterapia grupal una alternativas a los psicofármacos frente a la enfermedad mental. Las primeros conclusiones de la experiencia no dejan lugar a dudas. Los encuentros entre iguales resultan más efectivos, económicos y garantizan resultados mejores y más duraderos. “Las pastillas no enseñan nada. Generan adicción y son incapaces de modificar una conducta, que es de lo que se trata”, resume de manera gráfica el psicólogo Antonio Cano Vindel, que coordina los 28 grupos de pacientes que participan en este proyecto, impulsado por Psicofundación, una organización promovida por el Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. El proyecto Psicap, como se ha bautizado la iniciativa, ha tratado y analizado ya a más 300 pacientes. La experiencia llevada a cabo en el primer año de trabajo revela que la eficacia de las sesiones coordinadas por psicólogos multiplica por cuatro los resultados de los tratamientos con fármacos. El 72% de los pacientes que acuden a las sesiones se recuperan frente al 24% que lo logra con consultas médicas de cinco a diez minutos de duración y dilatadas en el tiempo a consecuencia de la aglomeración de pacientes. Siete sesiones son suficientes para obtener buenos resultados. Los encuentros se realizan en grupo con el objetivo de que, además de eficaces, resulten también rentables desde un punto de vista económico. (4)

Para tratar de dar respuesta a esta demanda asistencial en la Zona Básica de Salud donde trabajo, se planteó la implantación de un grupo psicoterapéutico en el Centro de Salud Casco Botánico del Puerto de la Cruz a principios de 2016. La propuesta se presentó al equipo para que todos conocieran el tipo de paciente que podría beneficiarse de la asistencia al grupo. Todos los miembros sanitarios del equipo pueden proponer pacientes para su inclusión en terapia. Antes de incluir a un nuevo participante se le hace una entrevista individual en la consulta para conocer su problema y su intención de responsabilizarse para trabajar por la mejoría de su salud. Con cada paciente se pactan dos compromisos previos: de asistencia regular y de absoluta confidencialidad.

El primer grupo se inició en marzo de 2016 y actualmente tenemos en marcha dos grupos de terapia, con reuniones de una hora y media a jueves alternos. Se trata de grupos semicerrados de entre 8 y 10 personas con el objetivo de que los participantes sean estables y se establezca una adecuada dinámica grupal.

Los grupos se sugieren a personas con cualquier malestar subjetivo –descartada la enfermedad psiquiátrica establecida (psicosis, delirios, trastornos bipolares o de la personalidad, depresión mayor en fase aguda…)– que el paciente quiera mejorar para conseguir una vida más productiva y placentera: trastornos ansiosos, depresivos, adaptativos, somatizaciones, fobias…, teniendo en cuenta que se calcula que entre el 25 y el 50% de los pacientes que acuden a los centros de Atención Primaria expresan cierto grado de malestar psicológico como una de las razones que les lleva a consultar al médico.

La problemática heterogénea de los asistentes enriquece la interacción grupal y promueve la reflexión y el crecimiento personal.

Los resultados cualitativos de este trabajo, basados en los comentarios de los pacientes –en el grupo o a sus médicos– y en su asistencia regular, se ilustran en las siguientes frases:

  • Desde que vengo al grupo he aprendido a poner más límites con mis hijos.
  • Parece que no, pero lo que se habla en el grupo luego me viene a la cabeza y lo utilizo en mi día a día.
  • Me siento mucho mejor; sigo viniendo porque me gusta, pero ya no estoy todo el día angustiada y siempre pensando en lo mismo.
  • Doctora, en realidad, lo único que me ha servido de verdad en todo este tiempo es el grupo.
  • Una persona que casi no participa, casi nunca habla, pero dice que a ella el grupo le viene muy bien y no falta a ninguna sesión.
  • Algunas personas han dejado la medicación ansiolítica-antidepresiva que tomaban previamente porque se sienten mejor.
  • Los grupos terapéuticos se han constituido en un dispositivo cercano e inmediato para ayudar a los pacientes aquejados de angustias vitales agudas.

Con la evolución de los pacientes en los grupos, que inicialmente se plantearon sin fecha de finalización para que fueran los propios pacientes los que decidieran cuándo daban por terminada su terapia –siguiendo la técnica psicodinámica–, se plantea la cuestión de enseñarlos a desvincularse para que continúen su recorrido vital de manera independiente. Con este planteamiento, estamos programando un límite temporal con la intención, por una parte de agilizar los procesos grupales y por otra, de iniciar nuevos grupos con otros pacientes que permitan dar cobertura a la demanda de nuestro centro, dado el reducido número de participantes que permite una adecuada interacción grupal.

El manejo grupal sigue la técnica psicodinámica, fundamentada en el psicoanálisis. Se trata de una terapia más breve focalizada en los problemas actuales del sujeto, sin entrar en profundidad en toda la dimensión inconsciente individual. La dinámica grupal facilita la contextualización de los problemas para poder ampliar la perspectiva de abordaje. La intervención del psicoterapeuta abre una dimensión diferente a la que el paciente trae preelaborada. (5 y 6)

Bibliografía:

  1. “Salud Mental y Atención Primaria”, Ander Retolaza.
  2. “¿Somos todos enfermos mentales?”, Allen Frances.
  3. Estudio presentado en la “III Jornada de Benchmarking en Salud Mental en la Atención Primaria” del Instituto Catalán de la Salud (ICS), celebrado en marzo de 2017 el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona.
  4. “Sanidad ensaya con psicoterapia grupal para combatir el auge de la depresión.” Fermín Apezteguia en El Correo de 22 de mayo de 2017.
  5. “Psicoterapia focal”, Michael Balint.
  6. “El proceso grupal”, Enrique Pichón-Riviére.
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Reformular a Balint

Nieves Lorenzo y Ángeles Jiménez son dos médicos de familia de Tenerife interesadas en la metodología propuesta por Michael Balint para sacarle el máximo partido a la principal herramienta terapéutica con la que cuenta el médico para la atención clínica, la relación médico-paciente. Con esta motivación, han estado participado durante los dos últimos años en grupos Balint, primero como asistentes y después como conductoras desde su formación psicoanalítica previa, por lo que decidieron llevar su experiencia al XXVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial celebrado en Cartagena el pasado mes de diciembre de 2015 con el Taller “La reformulación de Balint para una relación terapéutica XXI”. A continuación se exponen dos casos presentados por las autoras como modelos representativos de los efectos en la evolución de la relación médico-paciente y sus consecuencias clínicas de casos reconducidos tras su elaboración en un grupo Balint.

Julia es una paciente en la cincuentena, cuidadora de sus padres mayores, también pacientes de mi cupo, que pasaban temporadas en su casa intercaladas con otras en casa de su hermana, que suponían un alivio para ella a la vez que le producían un cierto disconfort culposo que neutralizaba sin demasiadas complicaciones. Atribuía todos sus males a la sobrecarga a la que la sometía el cuidado de sus padres, incluso cuando no los cuidaba, además de a los problemas económicos derivados de la situación de paro de su marido y de uno de sus hijos separado y padre a su vez de un hijo, que se había visto obligado a volver a vivir con ellos. Otros dos hijos menores continuaban en la casa familiar. Se quejaba con frecuencia de que nadie la ayudaba en casa, ni los mayores ni los menores, que solo le daban más trabajo. Vivían con el subsidio por desempleo del marido y de la pensión de los padres cuando estaban con ella. Al hijo ya se le había terminado el paro y no cobraba ningún tipo de prestación económica.

Sus males consistían en dolores en todo el cuerpo, intermitentes pero persistentes en sus múltiples localizaciones, además de la sensación continua de cansancio generalizado y mareos inespecíficos. Todo se había estudiado sin encontrar causa orgánica que lo justificara.

Julia era una paciente somatizadora, de esos pacientes que incomodan nada más se lee su nombre en la lista de citados, de los que disgustan porque no se sabe qué recetarles, qué remedio prescribirles para tantos males, de los que se piensa que no tienen remedio porque no conocemos el remedio que cure la angustia. En realidad porque no somos capaces de sostener nuestra propia angustia por no disponer de una respuesta inmediata que los calle para poder interpretar su silencio como signo de curación. Por no asumir que la angustia no tiene remedio, que sin angustia no se puede vivir, ni los pacientes ni los médicos, pero que hay que saber reconducirla para que nos guíe hasta nuestros deseos, en lugar de tratar de taponarla con soluciones imposibles o pastillas alienantes.

Una tarde, al llegar al centro de salud para empezar mi turno de trabajo, me la encontré en el mostrador de la administración resolviendo un trámite burocrático de sus padres.

–¡Hola, doctora!

–¡Hola, Julia! ¿Qué tal estás?

–Aquí, resolviendo este papeleo de mis padres.

–¡Ah! Pues buenas tardes, que sigas bien.

Hice ademán de despedida y me fui a la parte de atrás de la administración para registrar mi llegada al centro. Entonces escuché que le decía a la administrativa que la estaba atendiendo

–¡Mira!, dame una cita fuera de hora porque yo me encuentro mareada.

¡No me lo podía creer! ¡Nada más llegar al centro me encontraba con ella!

Por la organización asistencial del centro, los pacientes que solicitan consulta fuera de hora durante la primera hora del turno de tarde los atienden los médicos del turno de mañana que todavía están en las consultas. Así que la citaron con otro compañero. Al ver que no la iba a atender yo, se fue sin esperar a la visita. Me lo contó a los pocos días, ya con cita en mi consulta. Le pregunté si estaba mejor y me dijo, como tantas veces, que no del todo, que ese mareo a ella no se le terminaba de quitar, como siempre, no se le terminaba de quitar nada, por eso volvía una y otra vez. –¿Por qué no se cambiará de cupo?

Me irritaba tanta queja, así que decidí llevar el caso al grupo Balint al que estaba asistiendo. Se comentó entre todos y cada uno aportó su perspectiva. El psicoanalista conductor me señaló que la paciente en realidad no iba buscando una respuesta por mi parte que le resolviera todos sus problemas, que buscaba un espacio para hablar, que no se lo impidiera, que supiera aprovechar ese despliegue de amor transferencial que la hacía marearse al verme y que dejara de desear que se cambiara de cupo.

Pues eso hice, la dejé hablar, la dejé que siguiera en mi cupo, incluso la invité a participar en el grupo terapéutico que organicé en el centro para el manejo del estrés y el crecimiento personal. Durante los dos años en que el grupo se mantuvo activo hasta que me trasladaron de centro, acudió puntualmente a casi todas las sesiones, a no ser que no pudiera asistir por algún asunto importante, lo que además la contrariaba bastante.

Y Julia hablaba, hablaba en el grupo y me hablaba en la consulta, que por otra parte empezó a resultarme más interesante, y comprobé que efectivamente no quería una respuesta que cerrara su demanda, sino una escucha que le ofreciera una oportunidad de apertura a sus deseos, un lugar donde elaborar sus angustias vitales que le ayudara a resolver sus problemas según sus propios criterios. Con el tiempo las demandas de consultas se fueron distanciando, igual que la insistencia de sus síntomas. Contribuyó además a su mejoría el que su marido y su hijo encontraran trabajo y el hijo estuviera planteándose ir a vivir con una nueva pareja. O quizá fuera ella la que permitiera que su marido saliese a buscar trabajo y a su hijo buscarse otra familia.

De eso hace ya más de dos años y Julia me sigue enviando un mensaje de felicitación por Navidad.

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La reformulación de Balint para una relación terapéutica XXI

Taller presentado en el XXVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial de Cartagena en diciembre de 2015.–

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María Ángeles Jiménez González, C.S. Casco Botánico

Nieves Lorenzo Prozzo, C.S. San Isidro

Tenerife

Grupo de Comunicación y Salud de Canarias, SoCaMFyC

“Se necesita más coraje para escudriñar los rincones oscuros de tu propia alma que para luchar en un campo de batalla”

W. B. Yeats

Introducción.–

  • Desde la Medicina griega ya se reconoce la influencia terapéutica de la relación médico-paciente
  • Podríamos considerar a la Medicina de Familia como la especialidad más antigua de la Medicina
  • Y a Hipócrates como el primer médico que la ejerció
  • En Atención Primaria la entrevista clínica y la relación médico-paciente constituyen su “tecnología” básica

La relación médico-paciente.–

  • En general, es el médico de Atención Primaria el que está en contacto más directo con el dolor y el sufrimiento humanos en relación al resto de especialidades, en las que se ve a los pacientes de forma puntual y no de manera continuada a lo largo del tiempo
  • El médico se enfrenta a la subjetividad propia y ajena en la relación asistencial
  • La compleja realidad asistencial de la Atención Primaria marca la exigencia de un enfoque integrador e interdisciplinar: el modelo biopsicosocial
  • Un modelo que permite abordar la asistencia centrada en la persona y su entorno, y no en la enfermedad

Más allá de las técnicas de comunicación.–

  • La importancia del abordaje del paciente con un doble foco, desde la objetividad de las técnicas de comunicación hasta la subjetividad del modelo Balint, para no perder de vista el verdadero objetivo de la entrevista: la visión holística de la persona
  • Superada la visión cartesiana de separación mente-cuerpo
  • Y más allá de las técnicas comunicativas, se abre un esfuerzo reflexivo de introspección y autoconocimiento ante cada situación clínica
  • Desde esta perspectiva se plantea el modelo Balint como un paso avanzado en habilidades de comunicación asistencial

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Grupo Balint en el Colegio de Médicos de Tenerife

Presentación.-

Los grupos Balint se han venido desarrollado, especialmente en el mundo anglosajón, desde los años cincuenta en que el psicoanalista Michael Balint empezó a trabajarlos con profesionales sanitarios en Londres. Para Balint, la personalidad del médico, sus sentimientos y reacciones constituyen una clave diagnóstica y un instrumento terapéutico. Para promover el uso de este instrumento introdujo un método de trabajo, diseñado fundamentalmente para médicos generales, consistente en la creación de grupos de reflexión entre profesionales.

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