Que descanse

Los profesionales de la salud no debemos hacer distinciones en la asistencia a nuestros pacientes por razones de creencias, ideología, raza, sexo, posición social o cualquier otra condición de las que nos distinguen a los seres humanos. Pero tan humanos como el resto, es evidente que nos agrada más tratar a gente amable, a quién no. Esto es legítimo, la cuestión es tenerlo presente para que no nos afecte en la atención clínica. Quiero decir, el paciente nos puede caer bien o no, pero en su atención no tienen que intervenir nuestras opiniones o nuestra ideología. Así debemos trabajar, con conciencia y de la manera más imparcial posible. Y esto funciona tanto para los buenos como para los malos pacientes, no se nos vayan a desbordar las emociones y perdamos la objetividad.

Con todo esto, en algunas ocasiones, y como en cualquier relación humana, surge el afecto, especialmente cuando se atiende a un paciente a lo largo del tiempo y se llegan a conocer detalles de su vida personal que lo hacen más cercano. Cuando esto me ocurre, trato de disfrutarlo en toda su amplitud, con los años ya no temo perder la objetividad por implicarme en delicadas situaciones vitales. Estas vivencias me enriquecen de una forma especial.

Hace pocos días ha fallecido una señora de mi cupo, tenía casi noventa años, aunque una mentalidad de muchos menos. Es cierto que la mente no envejece, que lo que envejece es el cuerpo –incluido el cerebro–, lo he comprobado infinitas veces. Y se murió hace pocos días, a pesar de que todo su cuerpo biológico estaba empeñado en morirse desde hace meses, porque su mente no quería, así de sencillo, no se murió antes porque no quería hacerlo. Al final no le quedó más que rendirse a los mandatos de su viejo cuerpo y se fue: me voy porque ya estoy cansada. Después de despedirse de todos los amores de su vida, que es de mala educación marcharse sin despedirse.

Con su mentalidad juvenil, trataba de imponerse a su cuerpo para que le respondiera como había hecho toda la vida. Pero su cuerpo cansado solo podía acompañarla a duras penas hasta el café irrenunciable en la plaza por lo menos los fines de semana. Su adorable hija –porque esta mujer solo podía tener una familia adorable– la complacía incluso en contra de su propio criterio:

–Mamá, hoy no vamos a salir, que hace frío. –Tan cansada la veía.

–¡Ah, que no me vas a sacar aunque sea una vez a la semana! –Y la sacaba.

El oxígeno portátil intentaba sin mucho éxito aportarle el que su corazón y sus pulmones claudicantes se negaban a proporcionarle, por lo menos hasta el café que compartía con sus amigas de siempre, algunas mayores que ella, asustadas al verla tan mal, asustadas por su propia mortalidad.

–Doctora, mi madre está peor, hace días que no ha podido hablar por teléfono con sus amigas de lo cansada que está.

–Doctora, estoy preocupada, ahora sí que mi madre está mal, ayer domingo no quiso salir. –Estuve de acuerdo con ella.

Una señora siempre agradecida de los cuidados que le dispensábamos en todos los ámbitos asistenciales por los que transitó en los últimos meses –que pactamos fueran los mínimos imprescindibles.

–¿Cómo le ha ido en el hospital?

–Muy bien, todos me trataron muy bien, a mí siempre me tratan bien, la verdad.

–Algo habrá hecho usted para que eso sea así –y sonreía.

Así es, algo habremos hecho para que nos traten como nos tratan, en general, y cuando seamos ancianos podremos valorar nuestro recorrido vital en función de este trato, que es de ida y vuelta. No digo que sea una ley universal, pero es bastante general. Siempre seremos responsables de lo que nos merecemos, algo habremos hecho para merecerlo. Repito, en general.

Y recuerden, envejecer no nos hace amables si no lo somos de antes, la vejez nos hace ser lo mismo de siempre pero más, así que esforcémonos porque ese más sea también mejor. De paso seamos amables desde ahora.

Descanse en paz, amorosa señora.

Manual de Estilo sobre el buen uso de redes sociales en Medicina

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OMC – ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL DE ESPAÑA – CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MÉDICOS DE ESPAÑA

DECÁLOGO

RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO MÉDICOS

  • Si se vierte información sobre un paciente en las redes sociales, es imprescindible asegurarse de que el paciente no es identificable de ninguna manera. Esto incluye no solo los datos e imágenes del propio paciente, sino el riesgo de ser reconocido por asociación con el médico, su centro sanitario, localización, especialidad u otros datos indirectos.
  • Si se menciona la patología o imágenes de un paciente, debe existir un objetivo claro y debería ser siempre en beneficio de ese paciente en particular o de la Medicina académica en general (ya sea por motivos docentes o de intercambio con otros profesionales), evitando particularmente el sensacionalismo y la morbosidad.
  • Es indispensable ejercer la máxima cautela en el uso de aplicaciones de mensajería telefónica en las cuales la seguridad de los datos enviados pueda estar comprometida. Esto conlleva conocer las condiciones de privacidad y uso de estas aplicaciones.
  • Debemos recordar que no es sensato el almacenamiento de información sobre pacientes en teléfonos móviles u ordenadores portátiles, así como de imágenes no encriptadas. Es aconsejable proteger los dispositivos con claves.
  • Es preciso solicitar permiso al paciente antes de hacerle una foto y explicarle en términos que pueda entender cuál es el objetivo de esa fotografía y el uso que le daremos.

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El arte de escuchar

He oído de toda la vida que la Medicina es una profesión vocacional, lo que siempre interpreté como el deseo de amar lo que se hace, pero no aportan muchos más detalles en la formación académica, se da desacertadamente por supuesto. Y es verdad que se necesita una generosa dosis de vocación para dedicarse a profesiones que tratan de forma directa con el dolor y el sufrimiento humanos, la enfermedad y la muerte, lo más delicado y trascendente del ciclo vital de una persona. Pero quizá lo que ocurre muchas veces es que no se valora lo suficiente en qué consiste y de qué se ocupan los médicos, los sanitarios en general. Porque si lo pensamos bien, si leemos entre líneas, deberíamos considerar un privilegio ocupar el lugar extraordinario que nos otorgan los pacientes cuando nos cuentan sus historias, cuando acuden a nosotros en busca de ayuda y nos colocan en la posición del que se supone que sabe lo que hay que hacer.

Muchas veces la ayuda consiste solo en escuchar, pero hay que saber hacerlo, empezar por dejar de escucharse a uno mismo para poder escuchar al otro sin prejuicios. Dejar colgada en la percha de la entrada nuestra personalidad para que en la consulta solo participe la del paciente. Y para poder ejercer esta función de la mejor manera posible resulta imprescindible estar también lo más sano posible, hay que cuidarse el cuerpo y el alma, de la manera que cada uno decida que le viene mejor. Difícilmente un médico enfermo podrá atender adecuadamente a un paciente que le consulte sus dolencias, entraría inmediatamente a compararlas con las suyas, nada más inoportuno, al paciente eso no le importa. Y si le importara, las posiciones de profesional y paciente estarían invertidas, o por lo menos confundidas: ¿quién sería el médico y quién el paciente? ¿Quién consulta a quién? Algunos opinan que asisten mejor a sus pacientes los profesionales que han sufrido de la misma enfermedad en una confusión de empatías; incluso algunos médicos eligen especialidad, consciente o inconscientemente, por padecer una determinada enfermedad en un vano intento de autoayuda –la autoayuda no existe, solo pueden ayudarnos los otros, y esto hay que ser capaz de aceptarlo–, pero no es cierto, ¿acaso iríamos a una peluquería de peluqueros despeinados o a un nutricionista obeso? Hay que tratar de estar más sanos que los pacientes que atendemos, por el bien de ambos.

Es escuchando que la relación médico-paciente se convierte en terapéutica, asumiendo por supuesta la incuestionable competencia clínica, sin la escucha atenta los avances científicos más costosos y espectaculares tendrán solo resultados parciales, un esfuerzo desperdiciado por todas las partes. De ahí nació la Medicina, de las narraciones contadas por los pacientes y escuchadas hasta componer historias. Probablemente por eso ha habido tantos médicos que además han sido grandes escritores (Chéjov, Conan Doyle, Pío Baroja, Marañón, Laín Entralgo o Freud), por esta costumbre de hilvanar relatos. Y es ahí donde se coloca el arte, en esta capacidad creativa de aunar conocimiento y subjetividad, poco se consigue del uno sin la otra o al revés: miope el médico que solo aplica protocolos, curandero el que solo aplica palabrería insustancial.

Pero hay que ser muy cuidadoso al manejar esta confianza depositada en nosotros, a veces ciega y otras perezosa, y siempre tentadora a vanidades ingenuas. No se trata de adoctrinar ni de sugestionar, sino de que el paciente asuma la responsabilidad de lo que le pasa alejándonos de paternalismos trasnochados, de apoyarlo en la toma de sus propias decisiones, voluntarias, independientes y adecuadamente informadas.

Pues sí, la Medicina es un arte, el arte de escuchar…

En palabras de Marañón: ¿Cuál es el instrumento que más ha contribuido al avance de la Medicina? La silla para sentarse y escuchar al enfermo.

De la responsabilidad en lo políticamente incorrecto: El dinero en la salud

Pareciera que tradicionalmente hablar de manera explícita de dinero en lo concerniente a la salud resultara inoportuno –Doctor, haga lo que tenga que hacer cueste lo que cueste, como si tengo que venderlo todo. Por la salud, lo que haga falta–, o nos resultara a los médicos un asunto algo incómodo. Aunque en lo implícito, como es razonable, todos trabajamos por dinero, y así ha de ser: tiempo por dinero especifican los contratos laborales que concertamos y que nos permiten vivir de nuestro trabajo. Entonces, ¿por qué ese trasfondo de improcedencia su inclusión en la relación médico-paciente? El dinero envuelve todo el entramado social tal y como lo conocemos actualmente, no hay nada que no toque. También el ejercicio de la vocación médica, sin menoscabo altruista, con lo que no es incompatible.

En la medicina privada no suele ser el médico el que cobra directamente los honorarios pactados, sino el personal auxiliar, como si ensuciara las manos. No es así, no mancha. Ganar dinero con nuestro trabajo es de lo más legítimo a lo que nos podemos dedicar, ojalá todos se dedicaran a ello, la sociedad sería más justa. En la medicina pública no se juega directamente el dinero en el acto médico, lo que nos libera de esta para muchos embarazosa situación. Pero cobramos, ¿no? Si no, ¿qué haríamos viendo pacientes? Trabajando no, eso sería otra cosa.

En estos momentos de crisis económica, institucional y social se plantea una reflexión que quizá no debería ser nueva. Desde el establecimiento del sistema público de salud español, tan bien valorado dentro y fuera de nuestras fronteras y que tanto esfuerzo nos ha costado construir, se ha ido difundiendo la idea de que la asistencia sanitaria es gratuita, aunque sepamos de sobra que se financia con los impuestos que pagamos entre todos. En la expansión de esta idea de gratuidad universal hemos participado por igual pacientes, profesionales y políticos –por aquello de que lo políticamente correcto es rentable–. Pero ahora creo que ha llegado el momento de considerar en la práctica el conocido aforismo de que aunque la salud no tiene precio, la sanidad cuesta, e implicarnos todos los ciudadanos -todos somos o seremos pacientes antes o después- muy seriamente en trabajar para conservar un sistema amenazado.

¿Puede considerarse políticamente incorrecto incluir en el discurso sanitario el dinero que cuesta a la sociedad la asistencia sanitaria pública? ¿Sería lícito estimar al dinero como una pieza más en la relación médico-paciente? ¿Hasta qué punto pueden pensarse las decisiones de los pacientes como personales y libres en cuanto a no seguir las recomendaciones médicas si esto repercute en su gasto sanitario futuro? ¿Es del ámbito estrictamente privado una elección que ocasiona un consumo de recursos públicos?

Quizá este cambio de enfoque debe empezar por los políticos, haciendo un discurso menos demagógico e interesado y dirigido a ciudadanos inteligentes y comprometidos, porque los que ahora no lo sean, aprenderán a hacerlo, seguido por los profesionales racionalizando los recursos y por los pacientes, que solo necesitan una buena y adecuada información para responsabilizarse de su salud, porque de su sanidad tenemos que responsabilizarnos nosotros.

¿Hablamos?

El poder ensalmador de las palabras se conoce desde que el lenguaje nos separó de los animales. Palabras curanderas de ida y vuelta, para decir y escuchar. No hablar por hablar, sino para articular lo que nos construye, lo que nos elabora, lo que nos humaniza. Palabras brujas, misteriosas.

Entonces, ¿por qué la Medicina basada en la evidencia las descarta de sus guías clínicas? Pues por eso, por brujas. Será por esto que la ciencia no las aprecia y hasta el sistema nos hace elegir: ¿ciencias o letras?, como si fueran mutuamente excluyentes, como si se cometiera adulterio por querer a ambas.

Parece prohibido en las consultas médicas nombrar los padeceres para poner a hablar la enfermedad, solo signos y síntomas exentos de lo subjetivo. ¿Pero cómo pretender curar solo con medicamentos o con cirugía? Pensar que puede curarse el cuerpo sin curar el alma es un remedio paliativo transitorio, el síntoma reaparecerá o se expresará en otro órgano, en otro padecer.

Según palabras de Marañón, ¿Cuál es el instrumento que más ha contribuido al avance de la Medicina? La silla para sentarse y escuchar al enfermo. Se me ocurre que nuestro hipertecnificado sistema sanitario adolece de lo más elemental: fracasa en la relación médico-paciente, falla en lo que le da su razón de ser, en lo humano. La más sofisticada de las intervenciones quirúrgicas no podrá considerarse exitosa si con el alta hospitalaria se descuidan las condiciones personales, familiares o sociales del paciente; si no se tiene en cuenta si ha entendido y puede cumplir las recomendaciones terapéuticas prescritas; si se atiende más a cuestiones burocrático-administrativas que, aunque necesarias para la gestión sanitaria, deben estar siempre subordinadas a los motivos clínicos y no a la inversa funcionando perversamente; si el médico está más pendiente de sus conflictos personales o laborales que de ejercer profesionalmente su función.

Pero los médicos, paradójicamente, no recibimos formación humanística en las universidades, o esta se enfoca como un asunto menor en asignaturas de libre elección entre las megalíticas médicas y quirúrgicas. No se enseña el poder sanador de las palabras, las virtudes curativas de la relación terapéutica. Por eso da miedo dejar hablar, por temor a no saber qué hacer con lo escuchado, y también a descubrir alguna sombra disimulada. Tampoco se muestra la auténtica crudeza de la realidad y el dolor humanos con los que habrá que trabajar y para los que se exige una exhaustiva preparación en conocimientos y habilidades, pero no la adecuada salud mental que permita abordarlos sin necesidad de enfermar. El mejor médico no es el que conoce las enfermedades porque las padece, sino porque las estudia.

Administrar, prescribir palabras, eso es lo que propongo. Dejar hablar, escuchar y después intervenir, devolverlas hilvanadas para que el paciente las cosa según el patrón que desee, no según el algoritmo del médico que no tiene validez universal.

 Hablemos.

Lo hipocrático en la relación médico-paciente

Hipocrático resuena a falso, hipócrita, y efectivamente, ¿no se investirán con cierto tono de falsedad encubierta algunas relaciones de los médicos y sus pacientes?

Hipócrita es una palabra que viene del griego hypokrites, que significa actor. Quizá este matiz venga determinado por la sobreactuación en una relación que debería ser estrictamente profesional.

Una impostura si excesiva, igual de fraudulenta si escasa.

¿Qué pone en juego el médico exageradamente entregado e implicado en el padecer de los enfermos? El médico que se apropia el dolor del que debiera solo ocuparse, que es su oficio. El que en su afán de empatizar, sufre con cada caso como si fuera algo personal, tanto que se lo lleva a casa a convivir con su familia. La familia debería preguntarle ¿por qué no estudiaste para astronauta?, por ejemplo. Decidió ser médico voluntariamente, se dice que por vocación, ¿o no?, ¿o lo hizo pretendiendo complacer a otro? Mala profesión para ejercerla sin amarla. ¿O la eligió para autocurarse? Quién sabe, quizá se sienta culpable de algo que cree que debería dar y no puede, porque los extremos no siempre son lo opuesto.

El médico no tiene que participar personalmente en las relaciones con los pacientes y sus sufrimientos. Su deber profesional le exige despojarse de sí mismo al entrar en la consulta para atender a los demás con objetividad. El paciente no acude en busca de ayuda para que el médico llore con él, o en busca de un amigo, eso ya lo tiene en su vida privada, o es ahí donde debe procurárselo, sino para encontrar al que se supone que sabe cómo manejar sus dolencias. No quiere que el médico se preocupe por su salud, solo que se ocupe de ella. El médico no puede hacer intervenir sus propias inquietudes vitales en la relación terapéutica, ¿cómo confiarían en él los pacientes? Quedaría confusa cuál es la posición del profesional y cuál la del enfermo.

En el otro extremo, se ubican los médicos que no se implican en absoluto en los malestares de sus pacientes, como si no tuvieran nada que ver con ellos, como si su profesión no fuera precisamente aliviarlos. Solo administran los conocimientos científicos disponibles, son un mero instrumento técnico de aplicación. Para ellos lo psíquico no es asunto suyo, pero parece que no quieren saber nada de lo psíquico de ambas partes. Como si la mente y el cuerpo fueran cosas separadas. Idéntica estafa carente del debido profesionalismo.

¿Qué temen al alzar estas barreras tan limitantes para los dos lados? Tienen miedo a mezclarse demasiado en una relación que no saben controlar, para lo que no se han preparado en la Universidad o en el MIR, o en el resto de sus relaciones, o en la vida. Miedo a pringarse, a contagiarse. Miedo a lo que reconocen de él en el otro, a lo que destapa el otro de sí mismo. Entonces, al médico desapegado y déspota, al burlón, criticón y sarcástico, ¿qué le causa pavor de lo que espeja el paciente?