La buena educación

Con cierta frecuencia observo en mi consulta, y en la vida, cómo algunos hijos adoptan posturas autoritarias disfrazadas de celosa preocupación en la atención a sus padres ancianos. Algunas posiciones me parecen que rayan lo irrespetuoso y hasta la intromisión en la libertad individual de las personas. Evidentemente no me refiero a pacientes que sufren un deterioro cognitivo que les impide tomar decisiones de forma independiente, sino a personas de mente lúcida, que no siempre tiene que ver con los años, y por tanto con capacidad para decidir de manera libre sobre su vida o incluso sobre su muerte. Personas mayores de edad, no hay que olvidarlo, y por tanto con sus derechos ciudadanos intactos.

            Detrás de este aparente sobrecuidado se pueden esconder varias cuestiones. Una de ellas es el sentimiento de culpa por abrigar deseos inconscientes de que desaparezcan, porque les carga su cuidado o porque nunca les parece bastante una atención que en el fondo no desean ofrecer, y por eso siempre se sienten en números rojos; o bien por rencores pasados no elaborados a su debido tiempo, lo que también generará sentimiento de culpa cuando al final, según la ley de la vida, enfermen o fallezcan. En ocasiones estos rencores pueden degenerar hasta en venganza por hacer culpable a los padres de todas las frustraciones vitales. Quizá en estos casos sería más sano plantearse delegar el cuidado en otros, pero es una decisión muy íntima de cada familia.

            Otra cuestión que se pone en juego cuando los padres envejecen es que muestran la evidencia del envejecimiento también de los hijos, así que si los padres enferman y fallecen, es que esto les ocurrirá de la misma manera a los hijos. La demostración del tan temido paso del tiempo que muchos se empeñan en taponar con las múltiples distracciones de la vida diaria.

            Para hacer de abogado del diablo, aunque debemos abstenernos de opinar en asuntos internos, habría que plantearse el grado de responsabilidad que tienen también los padres en la educación de esos hijos, siempre teniendo en cuenta que a partir de la mayoría de edad todos somos responsables de nuestra propia educación. Y es que algunas veces la venganza viene de parte de los padres por no poder soportar la envidia de que sus hijos los hayan superado en la vida, por otra parte regla elemental para el progreso de la humanidad.

            Es cierto que en cada familia se producen las relaciones de una manera particular. Lo saludable sería elaborar los conflictos en el momento en que aparecen para vivir con serenidad el forzoso paso del tiempo. Esto es necesario porque no se puede vivir ignorando a la familia, pensar que eso es posible y tratar de conseguirlo es un autoengaño tan perezoso por no enfrentarse al problema como inviable. El que crea que lo ha conseguido que reflexione sinceramente consigo mismo. Otra cosa es que en el proceso se haya decidido, tras un trabajo en la relación familiar, que es tóxica y se determine que lo mejor es apartarse de ella, pero eso es con trabajo, no silenciando las dificultades.

            Un motivo frecuente de queja por parte de los hijos es la manipulación emocional a que los someten los padres en cuanto a que les demandan atención constante. Esto es así porque las personas al envejecer se sienten vulnerables y necesitan tener a alguien cercano que les dé seguridad. Aunque también forma parte del proceder personal de cada uno. La forma de manejar este asunto pasa por el establecimiento apropiado de límites que ayuden a los padres a tener más confianza en sus capacidades –me llamas si necesitas algo; o llamas a esta persona de referencia–, para de esta manera mantener su independencia el máximo tiempo posible, y también a los hijos a no sentirse culpables por sobrevivirlos y continuar con sus asuntos sin descuidarlos.

            Así que seamos educados y adultos maduros, concedamos a nuestros padres vivir con independencia todo lo que su salud les permita, cuidémoslos de manera sana para las dos partes, sin rencores ni culpas, sin abandonarlos ni dejarnos la piel en el camino, no es necesario. Así, cuando llegue el momento de la despedida, lo viviremos con sana tristeza, como debe ser.

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Amor de transferencia

Uno de los momentos más gratos que puede vivirse en las profesiones sanitarias tiene lugar cuando un paciente nos agradece la atención que le hemos dispensado. Son momentos que hay que disfrutar con placer porque nos muestran que hemos hecho las cosas bien y además el paciente o sus familiares así lo han valorado. Algunas veces el agradecimiento nos coge por sorpresa y ni siquiera recordamos un motivo especial para merecerlo, pero algo habremos hecho, lo que además nos indica que hacemos las cosas bien sin darnos cuenta y por supuesto sin esperar nada a cambio, ese es el camino del buen ejercicio de la atención a la salud de las personas. Incluso a veces nos agradecen la atención aunque el paciente haya fallecido, lo que dice mucho de nuestra implicación en tratar de hacerles atravesar ese momento tan triste ofreciéndoles toda la ayuda que esté en nuestra mano. Recientemente ha fallecido una paciente mayor que se había adscrito poco antes a mi cupo por un cambio de domicilio, ya en estado terminal y a la que solo visité en dos ocasiones, una en la consulta y otra en su casa. Una de las hijas, también paciente mía, cuando vino a la consulta después del fallecimiento me comentó que su madre estaba muy agradecida de mi atención, lo que me hizo pensar por qué, si no hubo tiempo material de bien tratarla. Creo que el único mérito que se me puede atribuir es haberle dejado abierta la posibilidad de contactar conmigo si tenía algún problema; no llegó a hacerlo.

            Cuando trabajaba en urgencias hospitalarias, un lugar muy hostil no solo por la carga asistencial habitual en estos servicios, sino por la carga de angustia con la que las personas acuden a consultar, en una ocasión en que mis compañeros y yo salvamos literalmente la vida de una paciente joven que llegó al centro en parada cardiorrespiratoria –para eso estábamos allí, era nuestro trabajo–, y que no pudo agradecernos nada porque estaba inconsciente, por casualidad escuché una conversación varias semanas después entre un familiar que era trabajador del centro y un compañero al que le comentaba lo agradecida que estaba la familia y la propia paciente con el Servicio de Cardiología porque la habían salvado. No puedo negar que me asaltó la tentación de replicar que la vida se la habíamos salvado nosotros en Urgencias, sin desmerecer el buen trabajo de los cardiólogos, pero callé porque ser capaz de rescatar a alguien de la muerte no precisa de más agradecimientos. En esos días en que andaba yo con este tema en el pensamiento, un señor con la bata de los pacientes ingresados me preguntó en la zona interna del Servicio de Urgencias por otro compañero médico, le dije que no estaba de turno y le pregunté si lo podía ayudar en algo. Quiso saber cuándo podría encontrarlo porque deseaba agradecerle que según le contaron, le había salvado la vida. Mi compañero probablemente no lo necesitaba, pero seguro que se lo agradeció de corazón, y nunca mejor dicho, el paciente estaba ingresado en Cardiología.

            Quiero decir con todo esto que la gratitud siempre es bienvenida, sobe todo por lo que significa en cuanto a nuestro buen hacer profesional, pero no debe nublarnos el entendimiento disparando nuestro narcisismo estructural. No debemos trabajar para agradar a nuestros pacientes, eso siempre tenemos que valorarlo como un efecto secundario, si hacemos bien nuestro trabajo, técnica y humanamente, las personas nos lo reconocerán. Pero bien sabemos los que nos dedicamos a la asistencia sanitaria que hacer bien las cosas no siempre es correspondido de manera proporcional, y tampoco debemos buscarlo a toda costa, nos pagan por hacer bien nuestro trabajo y ese es nuestro deber profesional. Luego puede que nos lo agradezcan o que no, o que ni siquiera lo valoren, o que incluso nos lo critiquen. No debe preocuparnos demasiado.

            En lo que no podemos caer es en la complacencia para que así nos amen más, no, tenemos que hacer nuestro trabajo lo mejor posible, pero nosotros somos los expertos, los que sabemos lo que le conviene más a su salud, el paciente puede tener unas expectativas erróneas o estar mal informado, es nuestro deber informarlo bien y tratarlo según el estado del saber médico. Los pacientes no tienen que amarnos, tienen que confiar en nuestro criterio profesional porque nosotros nos hayamos ganado su confianza con nuestro trabajo, tampoco con nuestra sugestión, lo que no siempre es fácil de distinguir. Si un paciente joven que acude a la consulta por un dolor de espalda claramente relacionado con esfuerzos físicos, sin clínica que sugiera complicaciones nos solicita de entrada un escáner o una resonancia magnética, nuestro deber es informarlo convenientemente de su problema de salud, no pedirle una prueba que no está indicada y que no va a contribuir a mejorar su estado, luego él decidirá a quién amar.

            Comentaba lo de la sugestión porque es un arma peligrosa si no se la sabe manejar. Los pacientes no tienen que creernos como un acto de fe, sino porque trabajemos bien, aunque el efecto placebo de nuestra intervención no sea desestimable y el antiguo y a veces olvidado poder ensalmador de las palabras deba tenerse presente en toda relación asistencial.

            En Medicina no suele considerarse este amor que se despierta en la interacción con el paciente para utilizarlo en su mejoría. El Psicoanálisis lo describió como amor de transferencia y representa el fundamento de la relación terapéutica. Manejar la transferencia constituye el reto definitivo para la buena evolución de la cura. Tengámoslo en cuenta también en Medicina para el beneficio del paciente, no para creérnoslo embelesados.

La narrativa de la psicosomática

Una historia clínica clásica, detallada y rigurosa, con la secuencia cronológica de los acontecimientos clínicos sufridos por el sujeto ordenados de manera exhaustiva, en realidad no es más que un conjunto de datos que aportan información incompleta al auténtico proceso patológico del paciente, y por tanto a sus verdaderas motivaciones para vivir y morir, así como para enfermar en ese camino.

Si esto es así para todas las enfermedades, en la enfermedad psicosomática –y habría que considerar si existe alguna que no lo sea– la historia del sujeto, su narración se convierte en el instrumento imprescindible para poder ayudarlo. El paciente sabe, o mejor, no sabe que sabe, el momento exacto de su biografía en el que se desencadenó su cuadro clínico actual. Si conseguimos enlazar su historia vital con su historia patológica, habremos iniciado el camino de la mejoría. En medicina psicosomática, la narración de los acontecimientos clínicos ligados a los biográficos nos aportará las claves que, si sabemos descifrarlas, nos permitirán modificar el curso de la enfermedad. Se trata de interpretar el sentido de los síntomas, expresados en un lenguaje encriptado propio de cada individuo, para que sea capaz de permitirse dejar de hablar con el cuerpo y ponerle palabras a su padecimiento.

Integrar dos significaciones contradictorias, cuya incongruencia se manifiesta como un conflicto que genera sufrimiento, implica siempre trascenderlas en una unidad de sentido distinta y más amplia. En palabras del psicoanalista Luis Chiozza de su libro “¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo”.

Sara sabía que no podía ver desde que no quería saber que dio a luz un hijo autista hacía cuatro años. No sabía que lo sabía, no lo había interiorizado, aunque se lo habían dicho hasta en la calle. ¿Cómo iba a recuperar la visión si no se la escuchaba para que dijera lo que no podía?

Antonia había sufrido un traumatismo lumbar leve hacía un mes. Aunque en las radiografías no aparecía ninguna fractura, ella insistía en que tenía dolor y se encontraba muy mal. El marido matizó en la entrevista la preocupación de su mujer porque su madre falleció a los pocos días de una caída similar. ¿Se trata simplemente de temor a repetir la historia o quizá no haya elaborado el duelo por la madre? Habrá que escucharla.

¿Pero qué podemos hacer por estos pacientes? Este es el gran reto, ¿cómo podemos ayudarlos a mejorar? Pues escuchándoles las palabras que le ponen a su sufrimiento, pero sobre todo escuchándoles las que no son capaces de decir, las que ahogan porque prefieren enfermar que afrontar el conflicto vital que dio origen a su padecer. Escuchándoles las que dicen hasta conseguir que las enlacen con las que no dicen para poder nombrar lo innombrable y completar los huecos que han rellenado con silencio, y en este encadenamiento remontar hasta el momento, la mayoría de las veces olvidado, en que se inicia el proceso patológico. Así, cuando se pregunta ¿desde cuándo tiene ese dolor en la espalda? Y contestan, desde hace dos años, y ¿qué pasó hace dos años? Nada, doctor, en casa todo está bien, y en el trabajo también, si no tengo problemas, lo único es este dolor en la espalda que no se me va con nada… Todo esto dicho con cara de aflicción, aunque insistiendo en que su vida marcha muy bien. Por ahí hay que seguir hablando, ¿qué pasó hace dos años que le partió el espinazo, o qué se echó a la espalda, o quién le clavó un puñal por detrás?

Las clásicas preguntas hipocráticas no han perdido vigencia: ¿qué le pasa? ¿Desde cuándo? Y ¿a qué lo atribuye?

Para ayudar a estos pacientes, en realidad para ayudar a todos nuestros pacientes, los profesionales de la salud tenemos que abrir nuestra mente a sus palabras para escucharlos sin prejuicios, sin que intervengan nuestros propios valores vitales, y aceptar que las enfermedades psicosomáticas no son solo aquellas en las que no encontramos lesión orgánica, como entiende la medicina más cientificista, sino que las emociones mal tramitadas también producen alteraciones en el cuerpo. Las enfermedades que no tienen afectación orgánica no son enfermedades simuladas, el sufrimiento es igual de real con o sin daño histológico, igual de psicosomático. ¿Acaso es más real el sufrimiento del que se infarta que el dolor en el pecho del paciente que no tiene enfermedad coronaria, cuando ambos sufren porque se tomaron algo muy a pecho? ¿O son más reales las convulsiones de la epilepsia que las conversivas? De hecho los neurólogos calculan que más de un setenta por ciento de las epilepsias diagnosticadas son en realidad crisis disociativas. ¿Acaso las enfermedades inflamatorias intestinales o articulares, o los brotes de las enfermedades dermatológicas o endocrinas son independientes de profundos y crónicos malestares emocionales? Muchos pacientes lo entienden y así lo atribuyen, lo mío es de los nervios, y quién mejor que el propio sujeto para hacer esta asociación.

La narrativa es el tratamiento de la enfermedad psicosomática.

Medicina defensiva

Cuando se plantea la práctica defensiva de la medicina a mí se me ocurre pensar en para defenderse de qué, o de quién. Normalmente se entiende desde la perspectiva del profesional que solicita más pruebas complementarias de las indicadas, por lo menos en esa fase del proceso, o más derivaciones a otros especialistas, o un tratamiento más agresivo de lo imprescindible, o que informa al paciente de una manera sesgada hacia las teóricas evoluciones negativas por si todo fallara, o que sigue las guías de práctica clínica al pie de la letra sin tener en cuenta la individualidad de cada paciente, por mencionar algunas posibilidades. Lo habitual es que los profesionales que la practican, si es que en algún momento se les señala el sesgo, porque si no suelen considerarlo dentro de lo normal, argumenten que lo hacen para evitar las posibles consecuencias legales de un error diagnóstico o retraso terapéutico, o para evitar denuncias en los casos que se complican aunque no haya habido mala praxis, porque la medicina no lo puede todo.

Pero esto es verdad solo en parte, o solo de manera aparente, porque en muchos casos en realidad se hace para evitar implicarse en la relación médico-paciente, para evitar implicarse más de la cuenta por temor a la identificación con los padeceres de otro sujeto. En palabras del título de una novela de Stefan Zweig, la impaciencia del corazón: miedo a manejarse con las incertidumbres del no saber, tanto sobre el diagnóstico del paciente como de sus inquietudes vitales, reflejo de las que quizá el propio profesional no tenga resueltas.

Así, si no se le ofrece al paciente la posibilidad de una apertura, la oportunidad de ponerle palabras a su padecer con aquella olvidada propuesta hipocrática de a qué lo atribuye, se le atragantarán las palabras en la garganta hasta ahogarlo, se mareará hasta el desequilibrio, se las tomará a pecho hasta el infarto, se las tragará hasta la úlcera en el estómago, le dolerá la espalda de cargárselas sobre los hombros o se le elevará la tensión al insistir en no pronunciarlas.

Si se utilizan las pruebas complementarias o los tratamientos para taponar la subjetividad del individuo –le solicito un análisis o lo remito a otro especialista y así entre que va y viene no me inquieta y lo mismo mejora mientas tanto, además de que la medicina no es una ciencia exacta y siempre puede tener una enfermedad grave que pase desapercibida al inicio y luego me reclame por no haberla diagnosticado a tiempo–, se pierde la oportunidad de una auténtica mejoría, lo más que podrá conseguirse es mitigar el síntoma de forma parcial hasta que reaparezca o se transforme en otro diferente.

A una paciente de unos sesenta y cinco años la remite su médico de familia al oftalmólogo porque “le tiembla un párpado de manera intermitente desde hace unas semanas”. El oftalmólogo la estudia de manera exhaustiva con multitud de sofisticados exámenes complementarios sin encontrar sustrato orgánico que justifique el síntoma –y no signo porque no deja de tener cierta subjetividad–, por lo que decide enviarla al neurólogo para completar el estudio –por si hubiera algo que el oftalmólogo no supiera ver–. El neurólogo a su vez continúa con la solicitud de los no menos sofisticados estudios complementarios propios de su especialidad, pero tampoco encuentra explicación fisiopatológica al síntoma de la señora, aunque sí descubre como hallazgo casual –incidental que se informa ahora– un nódulo tiroideo asintomático e inaparente hasta ese momento que lo obliga a hacerle una interconsulta al endocrinólogo. El endocrino continúa el estudio solicitando sus propios estudios complementarios para tratar de llegar a un diagnóstico definitivo… La paciente comenta que hace tiempo que ya no le tiembla el párpado, lo atribuye al estrés que estaba sufriendo en aquel tiempo por un problema familiar.

Tolerar la incertidumbre del síntoma, permitir su apertura y explicárselo al paciente mostrándole apoyo en cada uno de sus momentos evolutivos, permitirá en muchos casos que se resuelva, en la mayoría no habrá lugar para necesitar defenderse de nada.

Corajes y collejas

Texto publicado en Acta Médica, la revista del Colegio Oficial de Médicos de Tenerife, en junio de 2016.–

Aurelia y Ceferino eran pacientes de don Nicolás, el médico de toda la vida, el que en vacaciones no salía del pueblo, que no era muy viajero el hombre, y sus pacientes seguían consultándole en casa en lugar de al sustituto, que solía plantearse aburrido para qué lo habían contratado. Pero llegó el día en que a don Nicolás lo obligaron a tomarse vacaciones para toda la vida y lo jubilaron por decreto. Entonces sí se fue del pueblo, o sus paisanos no lo dejarían retirarse.

A Aurelia y Ceferino les ha costado adaptarse, el nuevo no es como don Nicolás, se empeña en que caminen todos los días, en que no coman sal ni rosquetes, en que vayan a la consulta cuando los cita para control —¡para controlarlos! ¡Qué atrevido!—. Podrían cambiarse de médico, porque ahora en el centro de salud hay varios para elegir, pero para qué, si los otros son iguales, según cuentan los vecinos: caminar, nada de grasa, ni dulces, ni tabaco, ni vino, ni bebida blanca, ni siquiera con el frío —¡increíble!

Eso sí, Aurelia siempre ha sido muy disciplinada y lo que ha dicho el médico va a misa, quiera o no quiera Ceferino, que tiene unas ínfulas de autonomía para las que ella no le ha dado permiso.

Médico: ¡Pero Ceferino, los análisis dicen que sigue bebiendo!

Aurelia: —Le suelta una colleja— ¿No dijo don Francisco que dejaras el bar?

El médico nuevo, que solo los había visto una vez en la consulta cuando les pidió los análisis, se quedó tan perplejo que no fue capaz de reaccionar, pensó que quizá había malinterpretado el gesto, aunque no quedaba mucho margen para interpretaciones. Lo dejó estar por esa vez y los citó de nuevo en un mes para ver cómo iba la tensión arterial, que tenían un poco descontrolada.

Médico: Aurelia, su tensión se ha controlado bastante bien con el tratamiento que le receté, se ve que está comiendo bien y moviéndose un poco, además de tomarse las pastillas.

Aurelia: Yo hago lo que me dice, don Francisco, y no como este, ¿a cómo la tiene él?

Médico: —Dirigiéndose a Ceferino y recordando la última visita— Ceferino la tiene peor, parece que el tratamiento no le ha hecho tanto efecto o está comiendo con sal, ¿y el alcohol? ¿Lo ha dejado como le dije? Porque podría ser por eso que no se le controla la tensión.

Aurelia: —Colleja— ¡¿Qué te dije?! Que don Francisco te iba a meter las cabras en el corral, ¿te creías que no se iba a dar cuenta de que sigues pasándote la tarde con los borrachos esos? —Otra— ¡Venga pa’ casa, que te voy a dar yo! —Y se lo llevó a rastras sin esperar por la cita de control y dejando al médico sin habla.

El médico pensó, “si la situación fuera al revés y la colleja se la diera él a ella, ya estaría llamando a la Guardia Civil; pero esto es injusto, intolerable, tengo que hacer algo”. No podía quedarse callado cada vez que viera cómo le pegaba en la consulta y el pobre Ceferino, amedrentado, ni se atrevía a protestar.

Se le ocurrió contactar con un hijo para informarlo de la situación.

Médico: ¿Es usted el hijo de Aurelia y Ceferino?

Hijo por teléfono: Sí, soy yo, dígame.

Médico: Soy el médico de cabecera de sus padres y lo llamo porque tengo que comentarle algo.

Hijo: ¿Les pasó algo a mis padres? —Contestó asustado.

Médico: En realidad no se trata de un problema de salud en este momento, sino de un asunto de la relación entre ellos que observo en la consulta y que creo que los hijos deben conocer.

Hijo: ¿De relación? ¡Pero si ellos se llevan bien, hasta mejor de lo que deberían!

Médico: Veo que no está al tanto de la hostilidad que manifiesta su madre respecto a su padre, por eso lo llamo. Quiero que sepa que en la consulta su madre golpea a su padre porque no cumple con las recomendaciones que le he sugerido, y su padre parece tenerle miedo y no replica.

Hijo: ¡Ah, me llama por eso! Descuide, doctor, ellos lo llevan así. Mi padre es un sinvergüenza, nos abandonó a mis hermanos y a mi madre cuando ella estaba embarazada del pequeño, ¡imagínese! Se fue a Venezuela y se lió con otra mujer, con la que tuvo hijos y todo. Nunca nos mandó dinero para criarnos, así que mi madre tuvo que hacerlo ella sola. Cuando volvió, mi madre lo acogió de nuevo, cosas de su educación. Déjelos, ellos lo llevan así, mi madre consuma su venganza y mi padre purga su culpa, todo está bien. Gracias por el interés, doctor. Buenos días.

Médico: Buenos días.

El médico se quedó confuso, con un regusto amargo mezcla de resignación e impotencia, pero ¡qué derecho tenía a inmiscuirse en asuntos familiares a los que no había sido invitado a participar!

Angustia y libertad

La angustia, señal que no engaña.

JACQUES LACAN

Contra el silencio y el bullicio invento la Palabra,

libertad que se inventa y me inventa cada día.

OCTAVIO PAZ

 

Pienso -angustiado- todas las mañanas que la libertad no existe y que -con alegría- me la tengo que ganar, ejerciéndola.

Este pensamiento es una buena compañía para despertar al vértigo de toda posibilidad.

Porque la angustia no es una emoción ni un sentimiento, ni se refiere a nada determinado, sino a la pura posibilidad de poder.

Es un afecto, el afecto por excelencia, algo que me afecta y en lo que me veo implicado, inmerso, y a medio paso del vértigo de la libertad.

Si fuésemos ángeles o animales, nunca seríamos presa de la angustia.

Y no ha habido tan gran inquisidor que haya tenido preparados espantosos tormentos, como la angustia.

Ni ha habido espía que haya sabido comprender al sospechoso con tanta astucia, justamente en el momento en que es más débil, o que haya sabido extender la red en que aquél acaba por caer, como la angustia.

Ni juez tan sagaz que acierte a interrogar al acusado, como la angustia, que no le deje escapar jamás, ni en la ociosidad, ni en el trabajo, ni de día, ni de noche.

Si has sido educado por la angustia, has sido educado por la posibilidad, con arreglo a tu infinitud en un cuerpo finito.

Aprender a angustiarse es una aventura que todos debemos correr y el que no, sucumbe, por no sentir angustia nunca o por anegarse en ella.

La angustia es siempre un conato de libertad, de creación, es la posibilidad antes de toda posibilidad.

EMILIO GONZÁLEZ MARTÍNEZ, Psicoanalista

Reformular a Balint

Nieves Lorenzo y Ángeles Jiménez son dos médicos de familia de Tenerife interesadas en la metodología propuesta por Michael Balint para sacarle el máximo partido a la principal herramienta terapéutica con la que cuenta el médico para la atención clínica, la relación médico-paciente. Con esta motivación, han estado participado durante los dos últimos años en grupos Balint, primero como asistentes y después como conductoras desde su formación psicoanalítica previa, por lo que decidieron llevar su experiencia al XXVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial celebrado en Cartagena el pasado mes de diciembre de 2015 con el Taller “La reformulación de Balint para una relación terapéutica XXI”. A continuación se exponen dos casos presentados por las autoras como modelos representativos de los efectos en la evolución de la relación médico-paciente y sus consecuencias clínicas de casos reconducidos tras su elaboración en un grupo Balint.

Julia es una paciente en la cincuentena, cuidadora de sus padres mayores, también pacientes de mi cupo, que pasaban temporadas en su casa intercaladas con otras en casa de su hermana, que suponían un alivio para ella a la vez que le producían un cierto disconfort culposo que neutralizaba sin demasiadas complicaciones. Atribuía todos sus males a la sobrecarga a la que la sometía el cuidado de sus padres, incluso cuando no los cuidaba, además de a los problemas económicos derivados de la situación de paro de su marido y de uno de sus hijos separado y padre a su vez de un hijo, que se había visto obligado a volver a vivir con ellos. Otros dos hijos menores continuaban en la casa familiar. Se quejaba con frecuencia de que nadie la ayudaba en casa, ni los mayores ni los menores, que solo le daban más trabajo. Vivían con el subsidio por desempleo del marido y de la pensión de los padres cuando estaban con ella. Al hijo ya se le había terminado el paro y no cobraba ningún tipo de prestación económica.

Sus males consistían en dolores en todo el cuerpo, intermitentes pero persistentes en sus múltiples localizaciones, además de la sensación continua de cansancio generalizado y mareos inespecíficos. Todo se había estudiado sin encontrar causa orgánica que lo justificara.

Julia era una paciente somatizadora, de esos pacientes que incomodan nada más se lee su nombre en la lista de citados, de los que disgustan porque no se sabe qué recetarles, qué remedio prescribirles para tantos males, de los que se piensa que no tienen remedio porque no conocemos el remedio que cure la angustia. En realidad porque no somos capaces de sostener nuestra propia angustia por no disponer de una respuesta inmediata que los calle para poder interpretar su silencio como signo de curación. Por no asumir que la angustia no tiene remedio, que sin angustia no se puede vivir, ni los pacientes ni los médicos, pero que hay que saber reconducirla para que nos guíe hasta nuestros deseos, en lugar de tratar de taponarla con soluciones imposibles o pastillas alienantes.

Una tarde, al llegar al centro de salud para empezar mi turno de trabajo, me la encontré en el mostrador de la administración resolviendo un trámite burocrático de sus padres.

–¡Hola, doctora!

–¡Hola, Julia! ¿Qué tal estás?

–Aquí, resolviendo este papeleo de mis padres.

–¡Ah! Pues buenas tardes, que sigas bien.

Hice ademán de despedida y me fui a la parte de atrás de la administración para registrar mi llegada al centro. Entonces escuché que le decía a la administrativa que la estaba atendiendo

–¡Mira!, dame una cita fuera de hora porque yo me encuentro mareada.

¡No me lo podía creer! ¡Nada más llegar al centro me encontraba con ella!

Por la organización asistencial del centro, los pacientes que solicitan consulta fuera de hora durante la primera hora del turno de tarde los atienden los médicos del turno de mañana que todavía están en las consultas. Así que la citaron con otro compañero. Al ver que no la iba a atender yo, se fue sin esperar a la visita. Me lo contó a los pocos días, ya con cita en mi consulta. Le pregunté si estaba mejor y me dijo, como tantas veces, que no del todo, que ese mareo a ella no se le terminaba de quitar, como siempre, no se le terminaba de quitar nada, por eso volvía una y otra vez. –¿Por qué no se cambiará de cupo?

Me irritaba tanta queja, así que decidí llevar el caso al grupo Balint al que estaba asistiendo. Se comentó entre todos y cada uno aportó su perspectiva. El psicoanalista conductor me señaló que la paciente en realidad no iba buscando una respuesta por mi parte que le resolviera todos sus problemas, que buscaba un espacio para hablar, que no se lo impidiera, que supiera aprovechar ese despliegue de amor transferencial que la hacía marearse al verme y que dejara de desear que se cambiara de cupo.

Pues eso hice, la dejé hablar, la dejé que siguiera en mi cupo, incluso la invité a participar en el grupo terapéutico que organicé en el centro para el manejo del estrés y el crecimiento personal. Durante los dos años en que el grupo se mantuvo activo hasta que me trasladaron de centro, acudió puntualmente a casi todas las sesiones, a no ser que no pudiera asistir por algún asunto importante, lo que además la contrariaba bastante.

Y Julia hablaba, hablaba en el grupo y me hablaba en la consulta, que por otra parte empezó a resultarme más interesante, y comprobé que efectivamente no quería una respuesta que cerrara su demanda, sino una escucha que le ofreciera una oportunidad de apertura a sus deseos, un lugar donde elaborar sus angustias vitales que le ayudara a resolver sus problemas según sus propios criterios. Con el tiempo las demandas de consultas se fueron distanciando, igual que la insistencia de sus síntomas. Contribuyó además a su mejoría el que su marido y su hijo encontraran trabajo y el hijo estuviera planteándose ir a vivir con una nueva pareja. O quizá fuera ella la que permitiera que su marido saliese a buscar trabajo y a su hijo buscarse otra familia.

De eso hace ya más de dos años y Julia me sigue enviando un mensaje de felicitación por Navidad.

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