Medicina defensiva

Cuando se plantea la práctica defensiva de la medicina a mí se me ocurre pensar en para defenderse de qué, o de quién. Normalmente se entiende desde la perspectiva del profesional que solicita más pruebas complementarias de las indicadas, por lo menos en esa fase del proceso, o más derivaciones a otros especialistas, o un tratamiento más agresivo de lo imprescindible, o que informa al paciente de una manera sesgada hacia las teóricas evoluciones negativas por si todo fallara, o que sigue las guías de práctica clínica al pie de la letra sin tener en cuenta la individualidad de cada paciente, por mencionar algunas posibilidades. Lo habitual es que los profesionales que la practican, si es que en algún momento se les señala el sesgo, porque si no suelen considerarlo dentro de lo normal, argumenten que lo hacen para evitar las posibles consecuencias legales de un error diagnóstico o retraso terapéutico, o para evitar denuncias en los casos que se complican aunque no haya habido mala praxis, porque la medicina no lo puede todo.

Pero esto es verdad solo en parte, o solo de manera aparente, porque en muchos casos en realidad se hace para evitar implicarse en la relación médico-paciente, para evitar implicarse más de la cuenta por temor a la identificación con los padeceres de otro sujeto. En palabras del título de una novela de Stefan Zweig, la impaciencia del corazón: miedo a manejarse con las incertidumbres del no saber, tanto sobre el diagnóstico del paciente como de sus inquietudes vitales, reflejo de las que quizá el propio profesional no tenga resueltas.

Así, si no se le ofrece al paciente la posibilidad de una apertura, la oportunidad de ponerle palabras a su padecer con aquella olvidada propuesta hipocrática de a qué lo atribuye, se le atragantarán las palabras en la garganta hasta ahogarlo, se mareará hasta el desequilibrio, se las tomará a pecho hasta el infarto, se las tragará hasta la úlcera en el estómago, le dolerá la espalda de cargárselas sobre los hombros o se le elevará la tensión al insistir en no pronunciarlas.

Si se utilizan las pruebas complementarias o los tratamientos para taponar la subjetividad del individuo –le solicito un análisis o lo remito a otro especialista y así entre que va y viene no me inquieta y lo mismo mejora mientas tanto, además de que la medicina no es una ciencia exacta y siempre puede tener una enfermedad grave que pase desapercibida al inicio y luego me reclame por no haberla diagnosticado a tiempo–, se pierde la oportunidad de una auténtica mejoría, lo más que podrá conseguirse es mitigar el síntoma de forma parcial hasta que reaparezca o se transforme en otro diferente.

A una paciente de unos sesenta y cinco años la remite su médico de familia al oftalmólogo porque “le tiembla un párpado de manera intermitente desde hace unas semanas”. El oftalmólogo la estudia de manera exhaustiva con multitud de sofisticados exámenes complementarios sin encontrar sustrato orgánico que justifique el síntoma –y no signo porque no deja de tener cierta subjetividad–, por lo que decide enviarla al neurólogo para completar el estudio –por si hubiera algo que el oftalmólogo no supiera ver–. El neurólogo a su vez continúa con la solicitud de los no menos sofisticados estudios complementarios propios de su especialidad, pero tampoco encuentra explicación fisiopatológica al síntoma de la señora, aunque sí descubre como hallazgo casual –incidental que se informa ahora– un nódulo tiroideo asintomático e inaparente hasta ese momento que lo obliga a hacerle una interconsulta al endocrinólogo. El endocrino continúa el estudio solicitando sus propios estudios complementarios para tratar de llegar a un diagnóstico definitivo… La paciente comenta que hace tiempo que ya no le tiembla el párpado, lo atribuye al estrés que estaba sufriendo en aquel tiempo por un problema familiar.

Tolerar la incertidumbre del síntoma, permitir su apertura y explicárselo al paciente mostrándole apoyo en cada uno de sus momentos evolutivos, permitirá en muchos casos que se resuelva, en la mayoría no habrá lugar para necesitar defenderse de nada.

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¿Y tú qué tomas? Decisiones

Alguna vez tendrás que jugártela a una sola carta, Jorge Armas

Últimamente he leído varias veces a modo de aforismo sin autoría, que yo sepa, ¿Y tú que tomas para ser feliz? Decisiones, y se me ha ocurrido que dentro de las frases lapidarias que se han puesto tan de moda en la red para colgar en el perfil sin tener que elaborarse una propia, menos lapidaria pero también más auténtica y comprometida, esta tiene su contenido.

Tomar decisiones no es tarea fácil, y eso que las tomamos continuamente sin darnos cuenta, pero son un tratamiento necesario para la vida, digamos que es incompatible con la vida no tomarlas. Claro que tomar decisiones que consideramos importantes nos asusta a todos. ¿Por qué? Aunque quizá sería mejor plantearse, ¿para qué?, el para qué de la duda.

Cualquiera diría que por miedo a equivocarse, pero entonces tendríamos que entrar a definir equivocarse. La vía fácil definiría no conseguir el resultado esperado, pero lo que se debe valorar es el camino mostrado por ese presunto error de resultado, lo aprendido en él, lo que nos ha recolocado en la posición vital que cada uno tiene que elaborarse personalmente. Porque podría ser que esa supuesta equivocación nos haya abierto alguna posibilidad antes insospechada que no le hemos atribuido oportunamente al error. Igual que las crisis, como ya he escrito en otro post, los errores también son oportunidades de crecimiento si los tomamos como caminos de aprendizaje, aunque sea para aprender cómo no queremos hacer las cosas. Es imposible hacer las cosas bien a la primera. La humanidad empezó a investigar por el método del ensayo-error, aunque es cierto que, igual que el método científico ha evolucionado bastante desde entonces, la evolución personal también tiene que avanzar más allá, pero el ensayo es una parte imprescindible en toda investigación, y en toda evolución. No probar por miedo a equivocarse es de perezosos. Abandonar la reducida zona de certezas confortables nos lleva a infinita región de las incertidumbres del crecimiento.

Entonces, podríamos cambiar el porqué del miedo al error por el para qué de la duda, y esa sí es la auténtica cuestión inconsciente. No tomar decisiones para ver si la duda se resuelve sola, que de hecho es lo que ocurre y si no decidimos otros lo harán por nosotros, normalmente de forma inconveniente a nuestros intereses, para de esa manera tener a quién atribuir la responsabilidad de los resultados. Si son malos, no es culpa nuestra, y si son buenos, no tenemos que asumir la responsabilidad derivada de ellos, que no es poca cosa. Si triunfamos en una empresa, por ejemplo al poner un negocio, tendremos que asumir la responsabilidad de este triunfo: pagar a los empleados, mantener a la familia, ofrecer un buen servicio a los clientes, aceptar que otros nos critiquen envidiosos, como probablemente nosotros también hayamos hecho antes, crecer más que nuestros padres, tener más dinero que ellos. Para muchos esto es del orden de lo insoportable.

Pero más profundo e inconsciente que todo eso está el asunto de que mientras no se toma una decisión se delira con que el tiempo no pasa, está detenido, y así se juguetea con la fantasía de la inmortalidad que todos llevamos dentro. Aunque seamos plenamente conscientes de la realidad de la muerte, en el inconsciente la idea de la propia muerte no tiene representación. Así, de repente nos damos cuenta de lo que han crecido los niños de nuestros amigos mientras nos decidimos a tener los nuestros, de que al primo lo han nombrado jefe de su departamento mientras nosotros dudamos si hacemos o no ese máster, de la estupenda casa nueva a la que se han mudado los vecinos mientras nos decidimos a ganar más dinero para comprarnos una casa mejor que en la que vivimos de niños. La cuestión es no creerse estos delirios y apostar, incluso a veces a una sola carta…

Vivir tiene eso, que nada es cierto, lo contrario de la muerte, que es todo certidumbre.

Error evolutivo

Dicen que rectificar es de sabios y, evitando vaciar la frase en el consuelo fácil, ciertamente es así, sin error no hay avance, el error es lo que nos permite evolucionar. ¿Cómo si no aprenden a caminar los niños?, cayéndose, pero ojo, y levantándose de nuevo una y otra vez, las que haga falta, hasta aprender, hasta hacerlo perfecto, y luego no parar de caminar durante toda la vida. También así se aprende a hablar, probando, escuchando, repitiendo y no parando. Nunca terminaremos de decirlo todo, tampoco de caminarlo todo, seguro que nos moriremos con algo pendiente, con algo por hacer o por decir, aunque tengamos cien años. El que diga que ya se puede morir en paz porque lo tiene todo hecho, ese se murió ya.

El método ensayo-error lo aprovecha la ciencia del que empleamos todos los días en aprender a vivir, probando, equivocándonos y vuelta a probar de otra manera, aprendida la lección anterior, que si no es un desperdicio. Muchos métodos ya están inventados y no tenemos que inventarlos de nuevo, podemos aprovechar lo que ya han investigado otros, o nosotros mismos en otra ocasión, así hacen los científicos. Sería absurdo empezar siempre de cero, pretender crear siempre un método nuevo sin aprovechar lo que ya sabemos o lo que ya tenemos, lo que hemos aprendido de otros. Una pretensión tan inoperativa como patológica.

Probar, errar, insistir hasta saber. Recordar lo que aprendimos, repetir lo que queremos y reelaborarlo todo continuamente.

La vida funciona como el sistema inmunológico, que solo reconoce aquello que lo hace reaccionar la segunda vez que contacta, la primera vez lo aprende. Así funcionamos también los humanos, casi nunca hacemos las cosas bien a la primera, tenemos que ensayar. Por eso el que no ensaya, el que no arriesga, pues no investiga y, entonces, nada aprende y sabrá cada vez menos. Y que no piense que por eso arriesga menos, no, lo que hace es colocar sus ensayos, sus investigaciones en las manos de otros y eso puede ser muy perjudicial para los intereses de cada uno, incluso peligroso. Si no arriesgamos no sabremos hasta dónde podríamos llegar, que siempre es más lejos de lo que imaginamos sin trabajar. Si no arriesgamos, ¿cómo nos vamos a construir una vida mínimamente interesante?, acorde a nuestros intereses.

Entonces, lo que habría que definir es qué es equivocarse, ¿aprender una manera en la que no nos interesa hacer algo? ¿Y cómo vamos a saberlo sin hacerlo? Lo sabremos después.

Cuando debamos tomar una decisión importante y temamos equivocarnos, no permitamos que la indecisión nos paralice, lo que también es una decisión, revisemos nuestra experiencia y la de otros que hayan investigado en la misma línea, hagamos caso a nuestros deseos y adelante con el ensayo. Puede que no salga a la primera, de hecho es muy probable, pero aprenderemos incluso de las formas de cómo no hacerlo y creceremos con la experiencia.

Como diría Umbral, el talento, en buena medida, es una cuestión de insistencia.