La narrativa de la psicosomática

Una historia clínica clásica, detallada y rigurosa, con la secuencia cronológica de los acontecimientos clínicos sufridos por el sujeto ordenados de manera exhaustiva, en realidad no es más que un conjunto de datos que aportan información incompleta al auténtico proceso patológico del paciente, y por tanto a sus verdaderas motivaciones para vivir y morir, así como para enfermar en ese camino.

Si esto es así para todas las enfermedades, en la enfermedad psicosomática –y habría que considerar si existe alguna que no lo sea– la historia del sujeto, su narración se convierte en el instrumento imprescindible para poder ayudarlo. El paciente sabe, o mejor, no sabe que sabe, el momento exacto de su biografía en el que se desencadenó su cuadro clínico actual. Si conseguimos enlazar su historia vital con su historia patológica, habremos iniciado el camino de la mejoría. En medicina psicosomática, la narración de los acontecimientos clínicos ligados a los biográficos nos aportará las claves que, si sabemos descifrarlas, nos permitirán modificar el curso de la enfermedad. Se trata de interpretar el sentido de los síntomas, expresados en un lenguaje encriptado propio de cada individuo, para que sea capaz de permitirse dejar de hablar con el cuerpo y ponerle palabras a su padecimiento.

Integrar dos significaciones contradictorias, cuya incongruencia se manifiesta como un conflicto que genera sufrimiento, implica siempre trascenderlas en una unidad de sentido distinta y más amplia. En palabras del psicoanalista Luis Chiozza de su libro “¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo”.

Sara sabía que no podía ver desde que no quería saber que dio a luz un hijo autista hacía cuatro años. No sabía que lo sabía, no lo había interiorizado, aunque se lo habían dicho hasta en la calle. ¿Cómo iba a recuperar la visión si no se la escuchaba para que dijera lo que no podía?

Antonia había sufrido un traumatismo lumbar leve hacía un mes. Aunque en las radiografías no aparecía ninguna fractura, ella insistía en que tenía dolor y se encontraba muy mal. El marido matizó en la entrevista la preocupación de su mujer porque su madre falleció a los pocos días de una caída similar. ¿Se trata simplemente de temor a repetir la historia o quizá no haya elaborado el duelo por la madre? Habrá que escucharla.

¿Pero qué podemos hacer por estos pacientes? Este es el gran reto, ¿cómo podemos ayudarlos a mejorar? Pues escuchándoles las palabras que le ponen a su sufrimiento, pero sobre todo escuchándoles las que no son capaces de decir, las que ahogan porque prefieren enfermar que afrontar el conflicto vital que dio origen a su padecer. Escuchándoles las que dicen hasta conseguir que las enlacen con las que no dicen para poder nombrar lo innombrable y completar los huecos que han rellenado con silencio, y en este encadenamiento remontar hasta el momento, la mayoría de las veces olvidado, en que se inicia el proceso patológico. Así, cuando se pregunta ¿desde cuándo tiene ese dolor en la espalda? Y contestan, desde hace dos años, y ¿qué pasó hace dos años? Nada, doctor, en casa todo está bien, y en el trabajo también, si no tengo problemas, lo único es este dolor en la espalda que no se me va con nada… Todo esto dicho con cara de aflicción, aunque insistiendo en que su vida marcha muy bien. Por ahí hay que seguir hablando, ¿qué pasó hace dos años que le partió el espinazo, o qué se echó a la espalda, o quién le clavó un puñal por detrás?

Las clásicas preguntas hipocráticas no han perdido vigencia: ¿qué le pasa? ¿Desde cuándo? Y ¿a qué lo atribuye?

Para ayudar a estos pacientes, en realidad para ayudar a todos nuestros pacientes, los profesionales de la salud tenemos que abrir nuestra mente a sus palabras para escucharlos sin prejuicios, sin que intervengan nuestros propios valores vitales, y aceptar que las enfermedades psicosomáticas no son solo aquellas en las que no encontramos lesión orgánica, como entiende la medicina más cientificista, sino que las emociones mal tramitadas también producen alteraciones en el cuerpo. Las enfermedades que no tienen afectación orgánica no son enfermedades simuladas, el sufrimiento es igual de real con o sin daño histológico, igual de psicosomático. ¿Acaso es más real el sufrimiento del que se infarta que el dolor en el pecho del paciente que no tiene enfermedad coronaria, cuando ambos sufren porque se tomaron algo muy a pecho? ¿O son más reales las convulsiones de la epilepsia que las conversivas? De hecho los neurólogos calculan que más de un setenta por ciento de las epilepsias diagnosticadas son en realidad crisis disociativas. ¿Acaso las enfermedades inflamatorias intestinales o articulares, o los brotes de las enfermedades dermatológicas o endocrinas son independientes de profundos y crónicos malestares emocionales? Muchos pacientes lo entienden y así lo atribuyen, lo mío es de los nervios, y quién mejor que el propio sujeto para hacer esta asociación.

La narrativa es el tratamiento de la enfermedad psicosomática.

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Medicina defensiva

Cuando se plantea la práctica defensiva de la medicina a mí se me ocurre pensar en para defenderse de qué, o de quién. Normalmente se entiende desde la perspectiva del profesional que solicita más pruebas complementarias de las indicadas, por lo menos en esa fase del proceso, o más derivaciones a otros especialistas, o un tratamiento más agresivo de lo imprescindible, o que informa al paciente de una manera sesgada hacia las teóricas evoluciones negativas por si todo fallara, o que sigue las guías de práctica clínica al pie de la letra sin tener en cuenta la individualidad de cada paciente, por mencionar algunas posibilidades. Lo habitual es que los profesionales que la practican, si es que en algún momento se les señala el sesgo, porque si no suelen considerarlo dentro de lo normal, argumenten que lo hacen para evitar las posibles consecuencias legales de un error diagnóstico o retraso terapéutico, o para evitar denuncias en los casos que se complican aunque no haya habido mala praxis, porque la medicina no lo puede todo.

Pero esto es verdad solo en parte, o solo de manera aparente, porque en muchos casos en realidad se hace para evitar implicarse en la relación médico-paciente, para evitar implicarse más de la cuenta por temor a la identificación con los padeceres de otro sujeto. En palabras del título de una novela de Stefan Zweig, la impaciencia del corazón: miedo a manejarse con las incertidumbres del no saber, tanto sobre el diagnóstico del paciente como de sus inquietudes vitales, reflejo de las que quizá el propio profesional no tenga resueltas.

Así, si no se le ofrece al paciente la posibilidad de una apertura, la oportunidad de ponerle palabras a su padecer con aquella olvidada propuesta hipocrática de a qué lo atribuye, se le atragantarán las palabras en la garganta hasta ahogarlo, se mareará hasta el desequilibrio, se las tomará a pecho hasta el infarto, se las tragará hasta la úlcera en el estómago, le dolerá la espalda de cargárselas sobre los hombros o se le elevará la tensión al insistir en no pronunciarlas.

Si se utilizan las pruebas complementarias o los tratamientos para taponar la subjetividad del individuo –le solicito un análisis o lo remito a otro especialista y así entre que va y viene no me inquieta y lo mismo mejora mientas tanto, además de que la medicina no es una ciencia exacta y siempre puede tener una enfermedad grave que pase desapercibida al inicio y luego me reclame por no haberla diagnosticado a tiempo–, se pierde la oportunidad de una auténtica mejoría, lo más que podrá conseguirse es mitigar el síntoma de forma parcial hasta que reaparezca o se transforme en otro diferente.

A una paciente de unos sesenta y cinco años la remite su médico de familia al oftalmólogo porque “le tiembla un párpado de manera intermitente desde hace unas semanas”. El oftalmólogo la estudia de manera exhaustiva con multitud de sofisticados exámenes complementarios sin encontrar sustrato orgánico que justifique el síntoma –y no signo porque no deja de tener cierta subjetividad–, por lo que decide enviarla al neurólogo para completar el estudio –por si hubiera algo que el oftalmólogo no supiera ver–. El neurólogo a su vez continúa con la solicitud de los no menos sofisticados estudios complementarios propios de su especialidad, pero tampoco encuentra explicación fisiopatológica al síntoma de la señora, aunque sí descubre como hallazgo casual –incidental que se informa ahora– un nódulo tiroideo asintomático e inaparente hasta ese momento que lo obliga a hacerle una interconsulta al endocrinólogo. El endocrino continúa el estudio solicitando sus propios estudios complementarios para tratar de llegar a un diagnóstico definitivo… La paciente comenta que hace tiempo que ya no le tiembla el párpado, lo atribuye al estrés que estaba sufriendo en aquel tiempo por un problema familiar.

Tolerar la incertidumbre del síntoma, permitir su apertura y explicárselo al paciente mostrándole apoyo en cada uno de sus momentos evolutivos, permitirá en muchos casos que se resuelva, en la mayoría no habrá lugar para necesitar defenderse de nada.

El arte de escuchar

He oído de toda la vida que la Medicina es una profesión vocacional, lo que siempre interpreté como el deseo de amar lo que se hace, pero no aportan muchos más detalles en la formación académica, se da desacertadamente por supuesto. Y es verdad que se necesita una generosa dosis de vocación para dedicarse a profesiones que tratan de forma directa con el dolor y el sufrimiento humanos, la enfermedad y la muerte, lo más delicado y trascendente del ciclo vital de una persona. Pero quizá lo que ocurre muchas veces es que no se valora lo suficiente en qué consiste y de qué se ocupan los médicos, los sanitarios en general. Porque si lo pensamos bien, si leemos entre líneas, deberíamos considerar un privilegio ocupar el lugar extraordinario que nos otorgan los pacientes cuando nos cuentan sus historias, cuando acuden a nosotros en busca de ayuda y nos colocan en la posición del que se supone que sabe lo que hay que hacer.

Muchas veces la ayuda consiste solo en escuchar, pero hay que saber hacerlo, empezar por dejar de escucharse a uno mismo para poder escuchar al otro sin prejuicios. Dejar colgada en la percha de la entrada nuestra personalidad para que en la consulta solo participe la del paciente. Y para poder ejercer esta función de la mejor manera posible resulta imprescindible estar también lo más sano posible, hay que cuidarse el cuerpo y el alma, de la manera que cada uno decida que le viene mejor. Difícilmente un médico enfermo podrá atender adecuadamente a un paciente que le consulte sus dolencias, entraría inmediatamente a compararlas con las suyas, nada más inoportuno, al paciente eso no le importa. Y si le importara, las posiciones de profesional y paciente estarían invertidas, o por lo menos confundidas: ¿quién sería el médico y quién el paciente? ¿Quién consulta a quién? Algunos opinan que asisten mejor a sus pacientes los profesionales que han sufrido de la misma enfermedad en una confusión de empatías; incluso algunos médicos eligen especialidad, consciente o inconscientemente, por padecer una determinada enfermedad en un vano intento de autoayuda –la autoayuda no existe, solo pueden ayudarnos los otros, y esto hay que ser capaz de aceptarlo–, pero no es cierto, ¿acaso iríamos a una peluquería de peluqueros despeinados o a un nutricionista obeso? Hay que tratar de estar más sanos que los pacientes que atendemos, por el bien de ambos.

Es escuchando que la relación médico-paciente se convierte en terapéutica, asumiendo por supuesta la incuestionable competencia clínica, sin la escucha atenta los avances científicos más costosos y espectaculares tendrán solo resultados parciales, un esfuerzo desperdiciado por todas las partes. De ahí nació la Medicina, de las narraciones contadas por los pacientes y escuchadas hasta componer historias. Probablemente por eso ha habido tantos médicos que además han sido grandes escritores (Chéjov, Conan Doyle, Pío Baroja, Marañón, Laín Entralgo o Freud), por esta costumbre de hilvanar relatos. Y es ahí donde se coloca el arte, en esta capacidad creativa de aunar conocimiento y subjetividad, poco se consigue del uno sin la otra o al revés: miope el médico que solo aplica protocolos, curandero el que solo aplica palabrería insustancial.

Pero hay que ser muy cuidadoso al manejar esta confianza depositada en nosotros, a veces ciega y otras perezosa, y siempre tentadora a vanidades ingenuas. No se trata de adoctrinar ni de sugestionar, sino de que el paciente asuma la responsabilidad de lo que le pasa alejándonos de paternalismos trasnochados, de apoyarlo en la toma de sus propias decisiones, voluntarias, independientes y adecuadamente informadas.

Pues sí, la Medicina es un arte, el arte de escuchar…

En palabras de Marañón: ¿Cuál es el instrumento que más ha contribuido al avance de la Medicina? La silla para sentarse y escuchar al enfermo.