Medicina defensiva

Cuando se plantea la práctica defensiva de la medicina a mí se me ocurre pensar en para defenderse de qué, o de quién. Normalmente se entiende desde la perspectiva del profesional que solicita más pruebas complementarias de las indicadas, por lo menos en esa fase del proceso, o más derivaciones a otros especialistas, o un tratamiento más agresivo de lo imprescindible, o que informa al paciente de una manera sesgada hacia las teóricas evoluciones negativas por si todo fallara, o que sigue las guías de práctica clínica al pie de la letra sin tener en cuenta la individualidad de cada paciente, por mencionar algunas posibilidades. Lo habitual es que los profesionales que la practican, si es que en algún momento se les señala el sesgo, porque si no suelen considerarlo dentro de lo normal, argumenten que lo hacen para evitar las posibles consecuencias legales de un error diagnóstico o retraso terapéutico, o para evitar denuncias en los casos que se complican aunque no haya habido mala praxis, porque la medicina no lo puede todo.

Pero esto es verdad solo en parte, o solo de manera aparente, porque en muchos casos en realidad se hace para evitar implicarse en la relación médico-paciente, para evitar implicarse más de la cuenta por temor a la identificación con los padeceres de otro sujeto. En palabras del título de una novela de Stefan Zweig, la impaciencia del corazón: miedo a manejarse con las incertidumbres del no saber, tanto sobre el diagnóstico del paciente como de sus inquietudes vitales, reflejo de las que quizá el propio profesional no tenga resueltas.

Así, si no se le ofrece al paciente la posibilidad de una apertura, la oportunidad de ponerle palabras a su padecer con aquella olvidada propuesta hipocrática de a qué lo atribuye, se le atragantarán las palabras en la garganta hasta ahogarlo, se mareará hasta el desequilibrio, se las tomará a pecho hasta el infarto, se las tragará hasta la úlcera en el estómago, le dolerá la espalda de cargárselas sobre los hombros o se le elevará la tensión al insistir en no pronunciarlas.

Si se utilizan las pruebas complementarias o los tratamientos para taponar la subjetividad del individuo –le solicito un análisis o lo remito a otro especialista y así entre que va y viene no me inquieta y lo mismo mejora mientas tanto, además de que la medicina no es una ciencia exacta y siempre puede tener una enfermedad grave que pase desapercibida al inicio y luego me reclame por no haberla diagnosticado a tiempo–, se pierde la oportunidad de una auténtica mejoría, lo más que podrá conseguirse es mitigar el síntoma de forma parcial hasta que reaparezca o se transforme en otro diferente.

A una paciente de unos sesenta y cinco años la remite su médico de familia al oftalmólogo porque “le tiembla un párpado de manera intermitente desde hace unas semanas”. El oftalmólogo la estudia de manera exhaustiva con multitud de sofisticados exámenes complementarios sin encontrar sustrato orgánico que justifique el síntoma –y no signo porque no deja de tener cierta subjetividad–, por lo que decide enviarla al neurólogo para completar el estudio –por si hubiera algo que el oftalmólogo no supiera ver–. El neurólogo a su vez continúa con la solicitud de los no menos sofisticados estudios complementarios propios de su especialidad, pero tampoco encuentra explicación fisiopatológica al síntoma de la señora, aunque sí descubre como hallazgo casual –incidental que se informa ahora– un nódulo tiroideo asintomático e inaparente hasta ese momento que lo obliga a hacerle una interconsulta al endocrinólogo. El endocrino continúa el estudio solicitando sus propios estudios complementarios para tratar de llegar a un diagnóstico definitivo… La paciente comenta que hace tiempo que ya no le tiembla el párpado, lo atribuye al estrés que estaba sufriendo en aquel tiempo por un problema familiar.

Tolerar la incertidumbre del síntoma, permitir su apertura y explicárselo al paciente mostrándole apoyo en cada uno de sus momentos evolutivos, permitirá en muchos casos que se resuelva, en la mayoría no habrá lugar para necesitar defenderse de nada.

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Medicina Psicosomática II: Somática

Lo que ya no es tan frecuente en Medicina, aunque me gusta creer que algunos médicos con planteamientos más elaborados empiezan a pensarlo de esta manera, es que se consideren psicosomáticas enfermedades con evidente afectación orgánica, evidente desde las pruebas complementarias que muestran alteraciones histológicas, radiológicas o analíticas. Por lo menos escucho a algunos tener en cuenta la posibilidad de que el factor psíquico contribuya al curso evolutivo de la enfermedad. Me refiero a procesos como las enfermedades inflamatorias intestinales, la úlcera péptica, los procesos reumáticos, cardiovasculares tales como la hipertensión arterial o incluso el infarto agudo de miocardio, algunas enfermedades neurológicas, la mayoría de las dermatológicas y muchas del sistema endocrino o del aparato respiratorio, por mencionar quizá las más gráficas.

Aunque para algunos autores, el propio Freud lo mencionó en algunos de sus escritos, hasta los accidentes serían psicosomáticos si los pensamos como actos fallidos inducidos desde el inconsciente, de momento no voy a proponer enfoques tan abstractos.

Una paciente de veintiocho años de mi cupo está diagnosticada de colitis ulcerosa desde hace dos años mediante biopsia con los cambios anatomopatológicos propios de la enfermedad y clínica compatible. La paciente estaba diagnosticada previamente, desde su adolescencia de colon irritable, por lo que podría pensarse que la clínica de ambas enfermedades se habría superpuesto y retrasado el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. No lo sabemos porque no se hizo biopsia previa con la que poder comparar. Sin embargo, la paciente relaciona de forma clara el inicio de la enfermedad, digamos el primer brote de colitis a raíz del cual se inició el estudio, con una crisis familiar importante ocurrida hace dos años. Incluso relaciona los brotes con crisis personales sucesivas, de hecho, se encuentra tan ansiosa por diversas circunstancias vitales que refiere que ella vive en un brote continuo. En la visita de seguimiento al Servicio de Digestivo, la doctora que la atiende le prescribió un corticoide para que lo tomara en caso de que le apareciera un brote, a lo que la paciente comentó que ella vive en un brote continuo, así que la doctora le prescribió el corticoide para tres meses y la citó para nueva valoración transcurrido ese periodo. Perfecto, este es el proceder que indican las Guías de Práctica Clínica, pero en el caso individual de esta paciente, como en todos los otros casos individuales de todos los pacientes atendidos por todas las especialidades de la Medicina –cada caso es siempre individual–, ¿no se tratará de un brote originado más allá del colon? Así lo cree la propia paciente. ¿Podría pensarse un retraso en el diagnóstico dada la clínica previa de colon irritable o esta cuestión estaría más del lado de que esta paciente, de enfermarse, no podía ser de otro órgano diferente a los intestinos, porque es en ese órgano donde ella somatiza su malestar? De momento no hay evidencia científica en este sentido, aunque sí se ha mostrado evidente para los clínicos la relación directa entre el estrés emocional y los brotes de este tipo de enfermedades inflamatorias. Pero si vamos un poco más allá y consideramos estos brotes relacionados con algún malestar sin elaborar por la vía psíquica, ¿cuál sería el lugar idóneo para remitir a esta paciente? ¿La Unidad de Salud Mental? Desde mi experiencia, y evitando generalizaciones injustas, los psiquiatras y psicólogos no están habitualmente formados para el manejo de la enfermedad psicosomática, mucho menos cuando existe una afectación orgánica comprobada. Si no, me remito al caso que señalé antes de la paciente con dolor crónico y estenosis del canal lumbar sumida en una profunda depresión, de la que el dolor no le permitía salir porque la depresión se alimentaba de él parasitándose mutuamente hasta la aniquilación.

En realidad, si lo pensamos bien, ¿puede haber algún padecimiento que no sea psicosomático? ¿Acaso existe una enfermedad orgánica aislada del componente psíquico o alguna enfermedad de la mente que no toque al cuerpo?

Esta cuestión también se plantea del lado de los pacientes. Si bien es cierto que a muchas personas les cuesta aceptar el componente psíquico de su malestar, y por tanto la responsabilidad personal implicada en el proceso de enfermar, por otra parte imprescindible en la transformación necesaria para sanar, también es cierto que a veces los pacientes no se conforman con una explicación exclusivamente orgánica, aunque puedan no manifestarlo de forma consciente. Varias pacientes controladas por trastornos tiroideos en el Servicio de Endocrinología –trastornos más frecuentes en las mujeres– me han planteado la misma pregunta, si su enfermedad no podría tener que ver con los nervios. Me dicen que se lo han comentado al especialista y este les ha contestado que los nervios no tienen nada que ver, pero ellas creen que sí influyen. Siempre les devuelvo la pregunta de si lo relacionan con alguna circunstancia en particular y me suelen contestar con alguna atribución a un episodio o situación personal concretos.

Las personas a las que los aspectos psíquicos de su enfermedad se les muestran más aparentes, en general resultan abordables de manera más sencilla desde las psicoterapias, por lo que de no hacerlo de inicio, se desperdicia la oportunidad de tratar de evitar la organización del proceso psicosomático hasta establecerse de manera irreversible. La oportunidad de dejar de hablar con el cuerpo para ponerle palabras a las angustias del alma.

Aceptar la responsabilidad de lo que pasa en la vida, de lo que se hace con ella como un asunto de cada individuo no es tarea fácil. Lo sencillo es atribuir todos los males a causas externas, para las enfermedades, a la herencia o a la mala suerte, en cualquier caso, responsabilidad de otros, de los médicos. Quizá de ahí surja el estigma de los tratamientos psí, porque visualizan el problema del lado de cada uno. También la solución.

Más aun, no es un hecho aislado que los médicos depositen en cualquier anomalía menor mostrada de las pruebas complementarias la explicación a los síntomas que presenta un paciente, así también es más sencillo explicárselo: se etiqueta el padecimiento con un diagnóstico específico y acallamos la angustia escondida en el síntoma. La angustia del paciente y la angustia a la incertidumbre del médico. De momento… Con el tiempo el síntoma reaparecerá, con frecuencia serán síntomas del mismo aparato, del mismo orden, de la misma esfera, como si cada persona tuviera una particular manera de simbolizar en el cuerpo, y entonces la explicación ya no podrá ser tan directa.

Un caso típico es el de la mujer joven o de mediana edad que consulta por astenia y caída del cabello; suelen solicitar un análisis por si tienen anemia o hipotiroidismo, porque ya en una ocasión anterior cuando consultaron por síntomas idénticos les apareció alguna anomalía de esta índole en el análisis de sangre. Podría aparecer efectivamente en el resultado del laboratorio una discreta anemia o una mínima hipofunción tiroidea que no justificaría en cualquier caso los síntomas. Si por simplificar o por pereza explicamos los síntomas aparentemente psicógenos como derivados de las alteraciones reflejadas en los análisis, ¿qué explicación le daremos a la persistencia de los síntomas una vez corregidas esas anomalías? De hecho, no es infrecuente que persista la astenia una vez normalizados los controles de hormonas tiroideas en pacientes con hipotiroidismo clínico, lo que demuestra que no solo de bioquímica vive el hombre.

Por otra parte, adentrados en la influencia psíquica en la enfermedad orgánica, se podría plantear qué fue primero, el conflicto psíquico o la afectación orgánica, es el cáncer el que deprime a los pacientes o es la depresión la que produce cáncer. Descartada la idea de la psicogénesis como causa de la enfermedad del cuerpo, en el sentido de una hipótesis causa-efecto simplista, el planteamiento sería que la enfermedad siempre afecta de manera holística a la persona, no es posible la afectación aislada de una parte del cuerpo sin intervención de la mente, ni del alma sin que duela el cuerpo. En palabras del Dr. Luis Chiozza en el reciente Congreso de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática de Sevilla, sería como preguntarse qué fue primero, el rayo, que viaja a la velocidad de la luz, o el trueno, que viaja a la velocidad del sonido. Está claro que no se trata de fenómenos sucesivos.

Un hombre se enferma porque se oculta a sí mismo una historia cuyo significado le es insoportable. Su enfermedad, además, es una respuesta simbólica que procura, inconscientemente, alterar el significado de la historia, o lo que es lo mismo, su desenlace. En “¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo”, de Luis Chiozza.

Medicina Psicosomática I: Psíquica

En Medicina se entienden los procesos psicosomáticos como aquellos padecimientos que no dejan huella orgánica, que no producen afectación en el cuerpo que pueda objetivarse a través del sofisticadísimo entramado de pruebas complementarias de laboratorio, de imagen o de análisis de la actividad eléctrica disponible para la clínica moderna. Así, cuando una vez estudiado el trastorno que presenta un paciente no se encuentra ninguna anomalía que pueda explicarlo, se determina que se trata de un proceso funcional y se lo deriva a las Unidades de Salud Mental, en el mejor de los casos. Los médicos más concienciados del problema le explicarán al paciente que su dolencia podría tener que ver con el estrés, los más organicistas se lo atribuirán directamente a los nervios y le darán de alta de sus Servicios, repletos de “verdaderos” pacientes a los que consideran los auténticos merecedores de sus esfuerzos asistenciales, también esto sucederá en el mejor de los casos. Con esta etiqueta se clasifican problemas como la fibromialgia, la fatiga o el dolor crónicos, el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, la cefalea tensional, los mareos inespecíficos o las convulsiones conversivas, entre otros. Como quiera que en general ni médicos ni psicólogos están preparados para manejar estos problemas debido a la hipertrofia igual de organicista del abordaje de los procesos psí, apartada la subjetividad del individuo para homogenizar el tratamiento de todos con las mismas pastillas, estos pacientes acaban deambulando en bucles de ida y vuelta de lo orgánico a lo psíquico, de lo médico a lo psicológico sin encontrar un lugar donde expresar sus padeceres. Como si esta anticuada dualidad cartesiana no tuviera que estar ya más que superada.

Hace poco tiempo me contaron la siguiente escena: una paciente que llevaba varios meses en controles sucesivos en la Unidad del Dolor de un hospital de tercer nivel acude al Servicio de Atención al Paciente a quejarse porque le habían pospuesto su cita por tercera vez. La persona que la atiende cree que la protesta está relacionada con la demora para la consulta y le comenta que va a tratar de buscarle otra cita lo antes posible, a lo que la paciente responde que ella de lo que de verdad quiere quejarse es de que nadie le ha preguntado por “su dolor”. ¡Nadie le había preguntado por su dolor a lo largo de varios meses en tratamiento en una Unidad del Dolor! De esa manera nunca podría mejorar porque no estaban atendiendo a su auténtico sufrimiento. Claro que para esto hay que saber escuchar más allá de la demanda manifiesta, más allá de lo aparente, más allá de los procesos en serie establecidos en las Guías de Práctica Clínica. Guías, no dogmas de fe.

Antes comenté que en el mejor de los casos a estos pacientes con síntomas funcionales se les da de alta del circuito diagnóstico y tratamiento médicos con la intención de que psiquiatras y psicólogos consigan mejorar la clínica del paciente. Y también en el mejor de los casos los profesionales de lo psí considerarán a estos procesos como asunto suyo, establecidos en enfermedades que no atienden al cuerpo.

Otra escena, esta vez de mi consulta de Atención Primaria: atendía a una paciente de mi cupo controlada en la Unidad del Dolor por un dolor crónico en la espalda originado por una estenosis de canal para la que de momento se había desestimado la cirugía. Durante meses traté de que la paciente viera alguna conexión entre el mal control de su dolor y el proceso depresivo que la había enganchado al círculo vicioso dolor-depresión-más dolor-más tristeza. En cuanto conseguí un atisbo de esta conexión, única posibilidad de que mejorara, la envié a la consulta de Salud Mental para que recibiera apoyo psicológico, desde donde me la devolvieron con el comentario de que ellos no trataban dolores de espalda y a la señora anclada a su padecimiento para siempre.

Y digo en el mejor de los casos porque a la mayoría no se les da de alta de los servicios médicos y se los mantiene secuestrados en visitas de seguimiento con pruebas complementarias innecesarias “por si acaso”. Por si acaso se escapó algo inapreciable en las primeras exploraciones, por si acaso aparece algo nuevo que no pueda demostrarse independiente de lo previo, por si acaso se mejora espontáneamente o empeora inesperadamente. Así ocurre con los pacientes con fibromialgia por parte de los reumatólogos, con cefalea por los neurólogos o con lumbalgia por los especialistas de las Unidades de Dolor Crónico. Y es que remitir a un paciente que consulta por un proceso supuestamente orgánico, una vez descartado, a una Unidad de Salud Mental no está libre de conflicto. Los pacientes no suelen aceptar de buen grado que tienen responsabilidad en lo que les pasa, preferirían que la causa fuera externa –el cuerpo se piensa externo porque es responsabilidad del médico–, aunque fuera grave, para no tener que hacerse planteamientos personales comprometidos –los procesos mentales son responsabilidad del sujeto–: ¿Está usted completamente seguro de que no tengo nada, doctor? Y claro, en Medicina nada es completamente seguro. Además, a esta cuestión hay que saber aproximarse para que el planteamiento psicológico sea efectivo, si no, el paciente se enrocará en sus resistencias y resultará inabordable.

Por otro lado, si conseguimos vivir lo suficiente, nadie podrá escapar impoluto al escrutinio de los escáner o las resonancias magnéticas de última generación, aun gozando de una salud espléndida. Por eso, no resultará difícil encontrar en estos estudios hallazgos incidentales, designados ahora de manera atroz como “incidentalomas”, a los que atribuir cualquier malestar, aunque se sepa de sobra que no justifican síntoma alguno. De esta manera, se están atravesando cotas alarmantes de sobrediagnósticos con los consecuentes sobretratamientos que dejan a las personas amputadas: con un trozo de menos en el cuerpo y con un agujero en el alma que les desconecta los circuitos. Desconectados hasta que encuentran otro síntoma con el que simbolizar las palabras que no pueden articular.

La salud en Psí

Charla-Coloquio en la Sala del Ámbito Cultural de El Corte Inglés de la Av. Tres de Mayo de Santa Cruz de Tenerife, jueves 25 de septiembre.–

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¿Se puede tener salud?, quiero decir, ¿a la salud se la puede tener? Entonces, se la podría perder, y por tanto, habría que plantearse recuperarla.

Pero es que la salud no se tiene, se produce, y la enfermedad también.

La cuestión es que los límites entre la salud y la enfermedad son tan difusos como individuales y subjetivos. No me refiero, evidentemente, a la enfermedad instaurada de forma objetiva que precisa control y tratamiento médicos, sino a cuál es el punto a partir del cual se considera que una persona enferma.

A la salud se la ha caracterizado por la ausencia de males de consideración y por la capacidad que tiene una persona para perseguir sus metas vitales y desenvolverse adecuadamente en contextos sociales y laborales habituales. Desde la OMS se la definió hace más de sesenta años como un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades. Para Freud salud es la capacidad de amar y trabajar.

Y ¿qué es la salud para cada uno de nosotros? Pues como comentaba antes, algo absolutamente particular.

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La familia muda

Leí hace unos días un comentario que Juan Carlos de Sancho hacía en su Factor Cotidiano al que tituló La familia muda, título que me he permitido copiarle, en relación a una afirmación del escritor libanés Amín Maalouf, que decía en una entrevista que él pertenecía a una familia muda, como muchas, una familia que no hablaba casi nunca de lo esencial, de sus emociones íntimas, como si eso fuera una incapacidad aceptada silenciosamente por todos. Me llamó la atención el comentario seguramente por identificación con mi propia familia, y el que diga que en su familia no hay silencios que se fije bien o que lo escriba para que todos podamos aprender de su experiencia, pero además por lo extendido que me parece esta mudez disfrazada con palabras distractoras en todas las relaciones sociales, disfraces que pueden rayar la hipocresía cuando no directamente la impostura.

Tenemos que asumir un cierto grado de falsedad o fingimiento en las normas de urbanidad que rigen las interacciones humanas. La educación, la cultura son puro artificio, en el fondo un invento para evitar matarnos salvajemente, y si no, miren la cantidad de ejemplos activos en el mundo entre pueblos que se han quedado incluso sin estas palabras un tanto mentirosas. Dicen los juristas que uno puede mentir para defenderse en un juicio, tampoco faltan los ejemplos al respecto. Y no digo que sea necesario pasearse por ahí con el alma al aire, que hay mucho ladrón desalmado suelto, pero lo que sí hace falta al menos es dejar este disfraz con el que todos nos vestimos cada mañana para andar en sociedad colgado de la percha de entrada en casa para movernos livianos en las distancias íntimas.

Cuando me refiero a relaciones mudas no quiero decir que en ellas no se hable, sino que no se dice nada: hablar para rellenar silencios espinosos; hablar para no tener que pensar en el qué decir; hablar para evitar implicarse con palabras comprometidas; hablar de otros para no hacerlo de uno mismo; hablar para nada…

Y a hablar también se aprende practicando, como a todo, y se le coge el gusto cuando se adquiere destreza, y se actúa mejor cuando se ensaya, y se interpreta mejor al personaje propio cuando se elaboran con sinceridad sus intervenciones, con amor hacia los elegidos como compañeros de escenario.

Hablemos más, de verdad…

El arte de conversar

Así se titula un libro de aforismos y otras ocurrencias del gran conversador Oscar Wilde. Y efectivamente, conversar es un arte que, como el resto, nos estructura como humanos. Claro que se puede vivir desentendidos de lo artístico, pero es una vida muy básica. Aunque algunos con problemas para subjetivar rechacen las manifestaciones de la creatividad del hombre, nuestra especie se distingue del resto justamente por esto, porque imagina, porque inventa, por eso el arte no es ajeno a ningún asunto de la vida, por simple, real y objetivo que sea.

Pero conversar, igual que pintar, escribir, tocar un instrumento o cantar, no es cualquier cosa. Es cierto que algunas personas nacen con un talento específico más desarrollado para alguna disciplina artística que otras, pero así y todo, ese talento hay que cultivarlo para que produzca rendimiento y se manifieste en todo su potencial, e igualmente puede aprenderse o descubrirse donde parecía que no había posibilidades. Si no se trabaja, cómo va a descubrirse nada. Y una forma de iniciarse en el arte de la conversación es rodearse de buenos conversadores, como todo, porque las palabras son muy contagiosas. Por eso mismo hay que alejarse de los conversadores negativos, porque se pega.

Conversar no es solo hablar o charlar, se trata de decir palabras con contenido, palabras que merezca la pena escuchar; no se trata de desear que el que habla se calle para intervenir con otra cuestión diferente o con nuestras propias vivencias, que esto, además de narcisista, es tremendamente aburrido; se trata de que si algo interrumpe el discurso, se retome el asunto sin cambiar de conversación; se trata de “con-versar”, de compartir versos, de compartir palabras. La palabra plena que decía Lacan.

Les propongo que hagan la prueba y cuando tengan la palabra en un grupo y se produzca una interrupción, esperen a ver qué pasa cuando se retome la conversación: si les piden que continúen con lo que estaban hablando, es que les estaba pareciendo interesante (o es una audiencia muy educada), si cambian de tema, o los estaban aburriendo o no son buenos conversadores, porque para conversar es tan importante saber hablar como saber escuchar.

Una conversación puede definirse como tal cuando de ella nos llevamos algo a la vez que aportamos algo a los otros, un aprendizaje, una frase, una emoción. No es necesario llevarse una gran sabiduría o tratar siempre cuestiones trascendentales, que eso también cansa, pero si nos vamos igual que llegamos, no hubo palabra plena, fue hablar por hablar.

La calidad de nuestras relaciones

Encontré hace unos días en El País Semanal un artículo interesante en la sección de psicología titulado Cuidar las relaciones y me hizo pensar que quizá se promuevan demasiado las relaciones interpersonales, imprescindibles por otra parte para la socialización del hombre, sin prestar la atención debida a la calidad de estas relaciones.

El ser humano crece en sociedad, en su relación con los otros, el individuo solo se embrutece. Así, la mayoría teme a la soledad en su estado puro, que no es lo mismo que estar solo o vivir solo, como a la peste. Y es que las personas crecemos conversando, compartiendo palabras con otros; los libros son eso, palabras de otros, la educación también nos viene de la mano de otros. Nadie puede crecer solo.

De ahí la importancia de con quién nos relacionamos, de quién tomamos esas palabras para crecer, con quién conversamos, que es mucho más elaborado que el hablar cotidiano de parloteo de pasillo. Cuidado con esto porque debemos evitar a las personas que nos roban palabras, energía, se trata de compartirlas, de un aporte mutuo al crecimiento de cada uno. Hay personas que tratan de robarnos las palabras de nuestros proyectos, de nuestras ilusiones para colocarlas revertidas en sus discursos regresivos y envidiosos, sacadas de contexto, de nuestro contexto para colocarlas donde no encajan. Por eso tenemos que elaborar nuestra propia conversación con las palabras de nuestros planes, intransferibles por definición, y añadirle palabras de otros que anden también ocupados en su crecimiento para que generen energía que pueda compartirse. Se trata de enredarnos con palabras que produzcan más, no en argumentos con cargas negativas que resten brillo a nuestras fantasías, porque creer es crear (Jorge Armas) y crear es crecer.