Amor de transferencia

Uno de los momentos más gratos que puede vivirse en las profesiones sanitarias tiene lugar cuando un paciente nos agradece la atención que le hemos dispensado. Son momentos que hay que disfrutar con placer porque nos muestran que hemos hecho las cosas bien y además el paciente o sus familiares así lo han valorado. Algunas veces el agradecimiento nos coge por sorpresa y ni siquiera recordamos un motivo especial para merecerlo, pero algo habremos hecho, lo que además nos indica que hacemos las cosas bien sin darnos cuenta y por supuesto sin esperar nada a cambio, ese es el camino del buen ejercicio de la atención a la salud de las personas. Incluso a veces nos agradecen la atención aunque el paciente haya fallecido, lo que dice mucho de nuestra implicación en tratar de hacerles atravesar ese momento tan triste ofreciéndoles toda la ayuda que esté en nuestra mano. Recientemente ha fallecido una paciente mayor que se había adscrito poco antes a mi cupo por un cambio de domicilio, ya en estado terminal y a la que solo visité en dos ocasiones, una en la consulta y otra en su casa. Una de las hijas, también paciente mía, cuando vino a la consulta después del fallecimiento me comentó que su madre estaba muy agradecida de mi atención, lo que me hizo pensar por qué, si no hubo tiempo material de bien tratarla. Creo que el único mérito que se me puede atribuir es haberle dejado abierta la posibilidad de contactar conmigo si tenía algún problema; no llegó a hacerlo.

            Cuando trabajaba en urgencias hospitalarias, un lugar muy hostil no solo por la carga asistencial habitual en estos servicios, sino por la carga de angustia con la que las personas acuden a consultar, en una ocasión en que mis compañeros y yo salvamos literalmente la vida de una paciente joven que llegó al centro en parada cardiorrespiratoria –para eso estábamos allí, era nuestro trabajo–, y que no pudo agradecernos nada porque estaba inconsciente, por casualidad escuché una conversación varias semanas después entre un familiar que era trabajador del centro y un compañero al que le comentaba lo agradecida que estaba la familia y la propia paciente con el Servicio de Cardiología porque la habían salvado. No puedo negar que me asaltó la tentación de replicar que la vida se la habíamos salvado nosotros en Urgencias, sin desmerecer el buen trabajo de los cardiólogos, pero callé porque ser capaz de rescatar a alguien de la muerte no precisa de más agradecimientos. En esos días en que andaba yo con este tema en el pensamiento, un señor con la bata de los pacientes ingresados me preguntó en la zona interna del Servicio de Urgencias por otro compañero médico, le dije que no estaba de turno y le pregunté si lo podía ayudar en algo. Quiso saber cuándo podría encontrarlo porque deseaba agradecerle que según le contaron, le había salvado la vida. Mi compañero probablemente no lo necesitaba, pero seguro que se lo agradeció de corazón, y nunca mejor dicho, el paciente estaba ingresado en Cardiología.

            Quiero decir con todo esto que la gratitud siempre es bienvenida, sobe todo por lo que significa en cuanto a nuestro buen hacer profesional, pero no debe nublarnos el entendimiento disparando nuestro narcisismo estructural. No debemos trabajar para agradar a nuestros pacientes, eso siempre tenemos que valorarlo como un efecto secundario, si hacemos bien nuestro trabajo, técnica y humanamente, las personas nos lo reconocerán. Pero bien sabemos los que nos dedicamos a la asistencia sanitaria que hacer bien las cosas no siempre es correspondido de manera proporcional, y tampoco debemos buscarlo a toda costa, nos pagan por hacer bien nuestro trabajo y ese es nuestro deber profesional. Luego puede que nos lo agradezcan o que no, o que ni siquiera lo valoren, o que incluso nos lo critiquen. No debe preocuparnos demasiado.

            En lo que no podemos caer es en la complacencia para que así nos amen más, no, tenemos que hacer nuestro trabajo lo mejor posible, pero nosotros somos los expertos, los que sabemos lo que le conviene más a su salud, el paciente puede tener unas expectativas erróneas o estar mal informado, es nuestro deber informarlo bien y tratarlo según el estado del saber médico. Los pacientes no tienen que amarnos, tienen que confiar en nuestro criterio profesional porque nosotros nos hayamos ganado su confianza con nuestro trabajo, tampoco con nuestra sugestión, lo que no siempre es fácil de distinguir. Si un paciente joven que acude a la consulta por un dolor de espalda claramente relacionado con esfuerzos físicos, sin clínica que sugiera complicaciones nos solicita de entrada un escáner o una resonancia magnética, nuestro deber es informarlo convenientemente de su problema de salud, no pedirle una prueba que no está indicada y que no va a contribuir a mejorar su estado, luego él decidirá a quién amar.

            Comentaba lo de la sugestión porque es un arma peligrosa si no se la sabe manejar. Los pacientes no tienen que creernos como un acto de fe, sino porque trabajemos bien, aunque el efecto placebo de nuestra intervención no sea desestimable y el antiguo y a veces olvidado poder ensalmador de las palabras deba tenerse presente en toda relación asistencial.

            En Medicina no suele considerarse este amor que se despierta en la interacción con el paciente para utilizarlo en su mejoría. El Psicoanálisis lo describió como amor de transferencia y representa el fundamento de la relación terapéutica. Manejar la transferencia constituye el reto definitivo para la buena evolución de la cura. Tengámoslo en cuenta también en Medicina para el beneficio del paciente, no para creérnoslo embelesados.

En práctica

Leo últimamente en diversos foros, tanto médicos como psicoterapéuticos, escritos sobre el lado humano de la Medicina desde lo que me está empezando a parecer un lugar común, el lugar de lo que se ha dado en llamar, también en los últimos tiempos, el buenismo, tanto del lado del médico como del paciente. Tan bueno e idílico todo que no va a ser posible convertir a ningún escéptico. También tan teórico que cualquiera que se dedique a la asistencia clínica podría argumentar fácilmente como impracticable, no sin parte de razón. Por eso se me ha ocurrido dedicarle un segundo pensamiento a esta cuestión, una reflexión desde la realidad asistencial diaria, a la que me dedico, como médico y como psicoterapeuta, porque no creo que sea posible hablar de manera operativa sobre temas que no se practican.

Si empezamos por el extremo de la madeja, nos encontramos con los médicos a los que la carga asistencial diaria los sobrepasa porque no han sido capaces de aprender a gestionarse como terapeutas. Son profesionales sanitarios que se desbordan con el peso de las emociones que se movilizan en las consultas, y unos deciden ahogarse con los problemas de los pacientes y otros mantenerse tan al margen para evitar esta identificación que se convierten en estatuas asépticas, cuando no directamente en avinagradas desviaciones de lo que un día desearon ser. Sin llegar a posiciones tan extremas, en muchos casos los sanitarios se manejan como pueden tratando de navegar entre sus propias tormentas personales y las de los pacientes que atienden. De su parte tengo que apuntar que nadie los preparó nunca para estas batallas, casi se podría decir que inevitables en una profesión terapéutica, no se enseña a protegerse en el delicado equilibrio necesario para mantener una posición terapéutica implicada, no identificada. No se dispone de espacios donde reconducir estas emociones, ni siquiera se suele contar con esa necesidad.

Por otro lado aparecen los profesionales de la salud que se han dado cuenta de la importancia de la cuestión relacional en la consulta, de lo terapéutica que puede llegar a ser una buena relación médico-paciente, de los efectos devastadores que produce si se pervierte. Estos profesionales abogan por trabajar la relación terapéutica como eje de la asistencia clínica, pero lo hacen desde el beneficio para el paciente, que no es poco, pero en general desatienden la importancia de la salud psíquica del profesional, imprescindible para ejercer correctamente esta función. Si el médico, el profesional sanitario no se encuentra saludable, poco podrá aportar a la relación terapéutica para que funcione como tal y además, se perjudicará a sí mismo.

Los espacios Balint que practico son una opción para tratar de repensar estos asuntos de manera que podamos proponer relaciones más sanas en las consultas. Sanas en primer lugar para el profesional, porque si no, será imposible sanar a ninguna otra persona.

Del otro lado del hilo, dedicaré algunas reflexiones a los psicoterapeutas que opinan sobre la Medicina práctica desde posiciones teóricas y en ocasiones casi filosóficas, sin desestimar el lugar que ocupa la Filosofía en el pensamiento humano, tan cuestionado en los últimos tiempos por nuestras miopes autoridades educativas. Leo comentarios de profesionales de lo psí que solo pueden emitirse desde los prejuicios del que solo atiende a la superficie de una cuestión compleja, y lo voy a ilustrar con una viñeta de mi consulta del centro de salud, porque me recordó a estas lecturas desde el prejuicio sin elaborar.

Un paciente de unos setenta años entra en mi consulta –en la que solo llevo unos meses– diciéndome que se va a cambiar de cupo. Me sorprende que venga a decírmelo, porque si está descontento con mi asistencia puede hacerlo directamente, por lo que deduzco que viene a otra cosa, así que solo le contesto con un ajá que lo invitara a decir lo que traía pendiente. Me aclara que va a cambiarse porque yo no lo escucho, no lo miro, solo me ocupo de escribir en el ordenador y no lo toco. Compruebo que se trata de un paciente mal cumplidor de las recomendaciones terapéuticas, que viene a la consulta de manera esporádica, y que yo solo he visto en una ocasión anterior por cifras tensionales elevadas y edemas en las piernas, para lo que le indiqué controles domiciliarios de la tensión arterial, le solicité un análisis de sangre y un electrocardiograma, le prescribí un diurético y le indiqué volver con los resultados para ajuste del tratamiento. No recuerdo de manera concreta lo que sucedió en esa primera consulta, pero desde luego no es mi estilo no escuchar a los pacientes, me dedico a ello profesionalmente porque me gusta. Así que solo puede tratarse del prejuicio extendido de que los médicos no escuchamos, no miramos y no exploramos a los pacientes, sin ninguna reflexión propia.

Algo así se me ocurre pensar cuando leo las posiciones dogmáticas de algunos psicoterapeutas para referirse a cómo debe realizarse la asistencia médica, sobre lo que está bien y lo que está mal hacer en las consultas, sobre lo inadecuado de la prescripción de psicofármacos o sobre la pertinencia de la psicoterapia en consultas de diez minutos —en el mejor de los casos—, en general, sobre la humanización de la Medicina. Todos estamos de acuerdo con atender lo más humanamente posible a las personas que tratamos en nuestras consultas, entonces tendremos que escucharnos también entre nosotros los terapeutas, tanto de lo somático como de lo psíquico, si es que es posible mantener esa distinción.

La realidad asistencial diaria de los médicos que nos dedicamos a la sanidad pública es que tenemos poco tiempo para atender a los pacientes, incluso si nos ceñimos exclusivamente a los aspectos biológicos de la demanda, por eso la apertura de cuestiones psíquicos la vemos como una sobrecarga, y esto es lícito. Los médicos de Atención Primaria –quizá los únicos que podemos plantearnos estas aperturas por la visión longitudinal que tenemos de nuestros pacientes, en contraposición con los médicos de Atención Especializada, que valoran al paciente de manera puntual incluso si lo ven en consultas sucesivas–, tenemos la ventaja de que atendemos a los pacientes y a sus familiares de forma continuada en el tiempo, lo que nos permite una visión global de sus problemas de salud. Esta ventaja es la que debemos aprovechar para abordajes cortos pero repetidos, que bien dirigidos producen beneficios terapéuticos. Ahora bien, es preciso actuar con cautela justamente por las limitaciones con las que nos enfrentamos en las consultas. No podemos ofrecer a todos los pacientes una prestación psicoterapéutica imposible con nuestros medios, y muchas veces también con una formación deficiente, así que hay que ser muy cuidadoso con las cuestiones que se abren en este encuadre si luego no vamos a poder ayudar al paciente a transitar esa apertura, porque lo dejaremos sin la muleta que sustenta su vida. Por dramático que parezca, es mejor ayudar a un paciente a manejarse con sus quejas que abrirle el abismo de los porqués si no le podemos ofertar un cómo responderlos. Aquí es donde interviene la cuestión de tratar o no a un paciente con psicofármacos, o con fármacos para el tratamiento de síntomas psicosomáticos, si fuera el caso. Si nos consulta un paciente inundado en un cuadro ansioso-depresivo para el que no tiene recursos con que manejarse, ni económicos para pagar a un psicoterapeuta privado —conocidas las limitaciones de psicoterapia en los dispositivos públicos— ni psíquicos para considerar la responsabilidad personal en lo que le pasa, y el cuadro es lo bastante abigarrado como para no ser subsidiario de pequeñas aperturas en consultas sucesivas —o por lo menos no en ese momento—, no podemos dejar al paciente abandonado a su angustia descontrolada, sino que tendremos que aliviarlo —recuerden aquello de curar, si no, aliviar y si no, confortar—, es nuestro deber. Es como si nos consultara por una crisis hipertensiva atribuida a un problema personal y no le administráramos tratamiento médico.

En definitiva, no todo es tan inhumano en la sanidad, sobre todo en la pública, que es a la que se dirigen las críticas de forma habitual, pero es indudable que debemos mejorar. La forma que propongo y que aplico en mi consulta es la de responsabilizarnos de manera conjunta, los profesionales y los pacientes, empezando por valorar lo que tenemos y que hemos conseguido entre todos. Por eso, lo primero que atajo en las conversaciones, además de desarmar las críticas vacías sin argumentos —por prejuicios como mencioné antes—, es definir cualquier prestación sanitaria como gratuita: ¡ojo, la sanidad no es gratis, es muy cara y la pagamos entre todos! Por eso es responsabilidad de todos, profesionales y pacientes, independientemente de los gobernantes en turno de legislatura, debemos mantenerla por encima de eso.

Y buenos sí, todo lo buenos terapeutas que seamos capaces de ser, pero por encima de todo, buenas personas.

Terapeutas sanos

Cuando un médico o cualquier terapeuta le dice a su paciente que entiende perfectamente su padecer porque él sufre o ha sufrido de lo mismo, ¿podríamos considerarlo como la expresión máxima de la empatía? Pues rotundamente no, el médico, el terapeuta, no tiene que enfermar, de hecho no le conviene en absoluto por cuestiones saludables, de todas las enfermedades que le consultan sus pacientes para ponerse en su lugar y así poder tratarlos mejor. Tampoco es conveniente para los pacientes, ¡quién quiere que lo atienda un médico que no ha sido capaz de conservar su propia salud!, no sería de fiar.

Aquel viejo aforismo de la rancia tradición paternalista haga lo que yo digo y no lo que yo hago es inaplicable porque nadie sigue una dieta propuesta por un dietista obeso, nadie deja de fumar de la mano de un médico fumador y nadie se cura la cabeza de la mano de un psicoterapeuta neurótico. Como tampoco acudimos a que nos peine un peluquero despeinado o a una librería atendida por iletrados.

De lo que se trata es de trabajar con profesionalidad para saber atender las enfermedades de los pacientes porque las hayamos estudiado y no por padecerlas, porque si no solo contaríamos con médicos expertos pero muy enfermos y médicos sanos pero ignorantes, todo un problema de salud pública.

Y para tratar profesionalmente a los pacientes es prescripción de imprescindible cumplimiento dejar al yo colgado de la percha de entrada a la consulta junto con el bolso, el abrigo o las llaves de casa para que solo entre el profesional atento a los problemas que le van a consultar, los suyos deben abordarse en otro lugar, cada cual deberá elegir el suyo.

Quizá el error parta del origen, quizá muchos terapeutas, médicos, psicólogos, elijan estas profesiones con la fantasía de poder curarse a sí mismos de sus padeceres actuales o venideros, pero hay que tener en cuenta que nadie puede tratarse a sí mismo de nada, ni somático ni psíquico, y además sería un desperdicio, tanto esfuerzo de estudio para tratar a un solo paciente, para eso mejor leer libros de autoayuda, que no curan pero son mucho más sencillos.

El profesional no puede consultarle al paciente sus problemas, no puede poner en juego nada suyo porque entonces pierde su posición terapéutica y ya no se sabe quién es el terapeuta y quién es el paciente, quién está tratando a quién. Qué clase de relación terapéutica es aquella en la que un paciente preocupado por su dolor de cabeza sale de la consulta del médico con la prescripción de un analgésico suave y la recomendación de no preocuparse porque el médico también sufre frecuentemente dolores similares y ahí está, trabajando, o el paciente que sale aturdido de la consulta del psicólogo porque le fue a contar sus problemas y el psicólogo acabó llorando con él y ahora no sabe si agradecerle el gesto o no pagarle más por el fraude.

Es desde la salud que se puede abordar la enfermedad, otros abordajes son patológicos.