Sin recursos

Salud es la capacidad de amar y trabajar

S. Freud

Cuando se plantea el abordaje de una persona sin recursos, especialmente desde el entorno sanitario público, suele pensarse en individuos con dificultades económicas y sociales, que suelen ir de la mano, personas que por diversas circunstancias han perdido la capacidad de sostenerse con su trabajo y necesitan ayuda de las instituciones. Y sostenerse con su trabajo es un concepto más amplio que el solo mantenerse en el sentido más común en que suele emplearse el término: ser capaz de vivir con el dinero que se gana trabajando. Sostenerse implica disponer de pilares más amplios que el simple cobro de una nómina a final de mes, que también, y trabajo implica mucho más que acudir diariamente a cumplir el pactado contrato de tiempo por dinero, que también. Sostenerse con el trabajo implica tener recursos: biológicos, estar sano para poder trabajar; psíquicos, poseer capacidades mentales dispuestas para la producción; y sociales, en cuanto a haber creado un entorno de relaciones saludables. Soportes de la conocida máxima freudiana de la salud como la capacidad de amar y trabajar.

Últimamente se están abordando estos temas desde la propuesta del empoderamiento de la persona para hacerla capaz de disponer y gestionar sus propios recursos, porque si no lo condenaríamos a una eterna vida de beneficencia, como se hacía en otras épocas. Las ONGs hace tiempo que lo han entendido y sus intervenciones se basan en enseñar a los desfavorecidos a vivir con su trabajo: más que llevarles alimentos –excepto en la fase aguda de una catástrofe–, los enseñan a cultivar la tierra, por ejemplo. La educación de los hijos ha sido tradicionalmente así –aunque esta circunstancia esté algo pervertida en los últimos tiempos–, se les enseña a ser autónomos, a vivir de su trabajo, o así debería ser. Sin embargo, la realidad es que todas las dificultades de estas personas se concentran en una sola: no disponen de recursos psíquicos para producirse como seres humanos independientes y activos para la sociedad.

Los motivos de esta incapacidad son múltiples e individuales, pero si no los abordamos, no será posible una verdadera transformación. Y la verdad es que desde las instituciones sanitarias públicas lo psíquico está bastante desatendido; en realidad está desatendido desde lo social, porque atenderlo obliga a implicarse, y eso no puede hacerse sin trabajo.

Estos pacientes sin recursos acuden a las consultas demandando soluciones milagrosas a problemas que en muchas ocasiones ni siquiera son sanitarios. Soluciones externas para no tener que asumir la responsabilidad de lo que les pasa: soluciones externas y responsabilidades externas, y ¿no es esto una forma de beneficencia insostenible?

Se escribe mucho sobre la insostenibilidad del sistema sanitario público, sobre dónde y cómo reducir costes, pero es que reducir costes cuesta, cuesta trabajo y responsabilidad de todas las partes, empezando por los profesionales sanitarios, que deben cambiar el discurso de la demanda taponada con una pastilla por la apertura a las incertidumbres de la palabra. Los pacientes lo entenderán después.

En el centro de salud donde atiendo mi consulta de Medicina de Familia llevo dos grupos psicoterapéuticos desde hace más de un año. A los grupos acuden personas con dificultades personales diferentes, cada uno la suya individual e incomparable con las otras. No son personas sin recursos, los tienen, por eso son capaces de demandar atención y están dispuestos a trabajar en ello. Esta experiencia me está sirviendo para valorar lo poco que se estima el valor terapéutico de las palabras; cómo muchas personas no aceptan, porque no lo entienden, que si no se responsabilizan de su vida y sus malestares no los podrán modificar, y que esta modificación no se producirá si no se implican trabajando, y que trabajar es hablar. Pero cuando lo entienden, y lo hacen, alucinan de lo que son capaces de hacer con ello y tengo que explicarles que no es magia, que es trabajo, o que sí es magia, pero de la de verdad, de la que no tiene truco.

Entonces, la responsabilidad de los profesionales pasa por ofrecer un espacio donde reconstruir los recursos psíquicos dañados en el vivir para que las personas sean capaces de recuperase. La responsabilidad de los pacientes con su trabajo personal es imprescindible para implicarse en la reconstrucción, pero es necesario ese espacio.

Estos espacios terapéuticos, de cualquier tendencia, cuestan menos que el gasto en medicamentos y en vidas anestesiadas, así que más recursos para menos gente sin recursos.

Los límites de la libertad en cultura

Se escucha en un decir de la calle que los límites de la libertad individual terminan donde empiezan los de los otros, lo que sin entrar en posibles matizaciones podríamos aceptar como principio de aplicabilidad universal. Lo cierto es que esta libertad se la debe construir cada uno edificándose sus propios límites, dentro de los cuales regirán las normas personales establecidas por el único habitante de ese micropaís, siempre que no sean incompatibles con la Ley, de la misma manera que dentro de las fronteras de un país rigen las leyes establecidas por su Gobierno. Así, igual que cuando viajamos a un país extranjero debemos respetar sus leyes aunque nos suenen extrañas desde nuestra cultura, lo mismo que las respetamos en el nuestro aunque no estemos de acuerdo, cuando alguien se acerque a nuestro micropaís deberá respetar nuestras leyes, nuestros límites. Y nosotros los de los demás.

Dentro de estos límites culturales se me ha ocurrido reflexionar sobre la sinceridad y la libertad de expresión. Me refiero en primer lugar a esa sinceridad mal entendida en la que parece que hay que decir todo lo que se piensa de algo o de alguien, entendiendo que nuestros pensamientos son de validez incuestionable, lo que es incuestionablemente falso: nuestras opiniones solo nos sirven a nosotros y por lo general por un limitado periodo de tiempo, y así debe ser porque si no involucionaríamos en vez de avanzar. Decirlo todo sin tener en cuenta al otro indica una incontinencia verbal y emocional solo explicable desde la incultura, y muchas veces desde la envidia. Hay que saber decir las cosas y también saber callarlas, aprender qué decir y cómo decirlo forma parte de la educación de las personas civilizadas. Decir todo lo que se piensa con frecuencia es más un método catártico para liberar una hostilidad encubierta que debería reconducirse en otros ámbitos (yoga, meditación, psicoterapia o ansiolíticos, por ejemplo), que una forma de honestidad bienintencionada. Y también con bastante frecuencia se trata de una incapacidad para contener una envidia desbocada.

Así, decirle a una amiga que la ropa le queda horrible porque hay que ver lo que ha engordado con los años —te lo digo por tu bien, como amiga—, no tiene nada que ver con decirle que quizá debería controlar un poco el peso porque es más saludable, y siempre que haya solicitado una opinión al respecto. Los comentarios perversos suelen esconder envidia, por ejemplo, de no soportar el placer con el que la otra disfruta de una buena mesa asumiendo los kilos de más sin demasiada preocupación.

Y ojo con aquello de le voy a decir cuatro cosas o cuatro verdades, porque lo mismo no nos conviene soltárselas a nuestro jefe, por muy sinceras y lapidarias verdades que sean, o sí, pero habrá que pensárselo sin incontinencias. No hay nada deshonesto en el silencio prudente.

Además de todo esto, cada uno de nosotros tiene derecho a reservarse una parcela de intimidad que no tiene la obligación de compartir con nadie, los límites de la sinceridad también son particulares y no canjeables: nada de sinceridad con sinceridad se paga…

La sinceridad trasladada al ámbito de lo público se podría encuadrar dentro de la tan defendida como políticamente correcta libertad de expresión, defendida a cualquier precio, o al precio de cualquiera. Pues no parece correcto que se traspasen los límites de la libertad de expresión del otro o que se defienda la libertad de expresión solo de un lado: mi libertad de expresión está bien, digo lo que quiero sin tapujos, sin límites porque yo estoy en posesión de la Verdad, pero al otro que no se le ocurra expresar libremente algo que no convenga a mis intereses, porque eso será del orden de lo inaceptable. En este planteamiento sí que hay hipocresía, parcialidad y una completa incapacidad para defender lo que parecen endebles argumentaciones, porque los argumentos sólidos se defienden solos.

La libertad es un concepto abstracto que hay que elaborar dentro de los límites de la cultura para convertirlo en un modo de vida productivo, si no es una salvajada.

Mentalidad plástica

El cerebro, las neuronas, ese sofisticado mecanismo, esas exquisitas sabias a las que se tenía hasta hace más bien poco por fijas e invariables, determinadas desde el nacimiento, nos han vuelto a sorprender. Los estudios neurobiológicos actuales demuestran, a través de técnicas que yo no dudo desgajadas de la ficción para instalarse en la ciencia, que son extremadamente plásticas, moldeables, adaptables a las circunstancias. Y como nuestras circunstancias son responsabilidad de cada uno, pues ojo, porque las funciones cerebrales también.

Se ha demostrado que, al contrario de lo que se pensaba, sí que tienen capacidad de regeneración en caso de lesión, sobre todo a través del desarrollo de vías de comunicación alternativas entre ellas. Se ha visto en estudios de neuroimagen que el estímulo de determinadas áreas cerebrales mediante la realización continuada de una tarea desarrolla esa región. Esto es el fundamento del aprendizaje de cualquier conocimiento, por eso no tiene sentido creer que con la edad se pierde la aptitud de aprender cosas nuevas, se pierde si no se ejercita la capacidad mental con actividades alienantes y poco productivas, a cualquier edad. También se ha demostrado que las conexiones en las áreas cerebrales que dejan de utilizarse se atrofian por desuso en una suerte de eficiencia económica. Todo este campo de investigación ya está empezando a tener repercusiones en la clínica en cuanto a las posibilidades de recuperación de enfermedades neurológicas, aunque todavía sea un terreno muy joven en su aplicación práctica.

Parece ser que las neuronas tienen más capacidad de reproducirse, crecer, cambiar o reconvertirse de lo que los deterministas poco dados a la evolución personal de causa interna hayan sido capaces de imaginar para la vida de los humanos. Y es que nada es para siempre, ni siquiera nuestro cerebro, ni mucho menos nuestros pensamientos, o así debiera ser si nos planteamos algún tipo de crecimiento personal. Ahora ya sabemos que nada nos lo impide, más que nosotros mismos.

Quizá sería más cómodo pensar que todo lo que nos pasa, o no, es de causa externa, por circunstancias ajenas a nosotros, por un inmodificable destino personal escrito no se sabe por quién, pero no caigamos en esa trampa tan simple para no enfrentarnos a nosotros mismos, a nuestros miedos, a nuestras inseguridades, a nuestro yo más genuino. Sin miedo, ahora sabemos que si no nos gusta, podemos trabajar para cambiarlo. No nos dejemos tentar por comodidades que a la larga nos resultarán profundamente incómodas, nada se consigue sin trabajo. No permitamos que nadie escriba nuestro libro por nosotros.

Grupo Balint en el Colegio de Médicos de Tenerife

Presentación.-

Los grupos Balint se han venido desarrollado, especialmente en el mundo anglosajón, desde los años cincuenta en que el psicoanalista Michael Balint empezó a trabajarlos con profesionales sanitarios en Londres. Para Balint, la personalidad del médico, sus sentimientos y reacciones constituyen una clave diagnóstica y un instrumento terapéutico. Para promover el uso de este instrumento introdujo un método de trabajo, diseñado fundamentalmente para médicos generales, consistente en la creación de grupos de reflexión entre profesionales.

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Psicofármacos o Psicoterapia

Se podrían pensar como irreconciliables, incompatibles, que profesionales y pacientes deben decidir posicionamiento, pero no debe ser así. Todo depende de cómo se articulen, porque esta relación, como cualquier otra, para que funcione hay que elaborarla. Es mejor aprovecharla para conseguir que ambos sanen sinérgicamente que antagonismos estériles teñidos de fundamentalismos de uno y otro bando.

Vivimos inmersos en la cultura de lo inmediato, que suele ser sinónimo de lo efímero, porque las soluciones expeditivas normalmente llevan aparejada la transitoriedad, y esto se entrama en lo ideológico hasta que resulta difícil valorarlo con objetividad o desde la crítica creativa. La rapidez produce espejismos engañosos, no hay que dejarse seducir por simplicidades. Nada que merezca realmente la pena se produce sin trabajo, aunque lo elaborado al final suele ser bastante sencillo, que no es lo mismo que simple, siempre poco interesante.

Si nos proponemos destejer la intrincada tela de araña en la que nos hemos atrapado después de muchos años de dedicación, sería ingenuo pensar que podemos hacerlo de un pastillazo, algo de trabajo e implicación nos va a costar, y mucho de responsabilidad nos va a exigir. Pero la recompensa, si pudiéramos vislumbrarla de inicio, justificaría cualquier esfuerzo.

El trabajo en psicoterapia corresponde al paciente, el terapeuta ejercerá su función, pero su trabajo es de otro orden. Es el paciente el que se tiene que comprometer con su deseo de re-crearse para no repetirse de la misma manera. Sin deseo no hay terapia. Y desenredarse lleva un tiempo que hay que colocar en la perspectiva de los objetivos en los que se ha puesto el interés. Desinstalarnos del principio de placer y aprender a posponer la recompensa inmediata por otra futura más conveniente a nuestros propósitos nos inserta en la cultura, ese hecho tan artificiosamente humano. Y esto hay que trabajarlo para aprender a desearlo.

Los psicofármacos también son un artificio humano, como los aviones, las telecomunicaciones o la poesía, incuestionablemente aptos para hacer la vida más fácil y agradable, pero como todo lo demás, en su justa medida, los extremos conducen al mismo punto. Internet es un instrumento poderosísimo de información y comunicación, a la vez que se convierte, mal empleado, en una trampa aislante y embrutecedora. Lo mismo ocurre con los fármacos indicados para apaciguar los dolores del alma, que como los indicados para los dolores del cuerpo, son apropiados para el alivio sintomático, pero perversos si se convierten en un fin en sí mismos como obturadores de lo manifiesto. No progresaremos si no encaramos la angustia del no saber para ponerle palabras. Los psicofármacos no curan, facilitan la cura trabajada con la ayuda profesional. La autoayuda no es terapéutica.

Entonces, psicofármacos que permitan soportar aperturas psicoterapéuticas que puedan resultar transitoriamente dolorosas, y más psicoterapia para elaborarlas. Ni unos ni otras deben aplicarse en peligrosos taponamientos psíquicos que a la larga provocarán cataclismos imprevisibles.