Sin recursos

Salud es la capacidad de amar y trabajar

S. Freud

Cuando se plantea el abordaje de una persona sin recursos, especialmente desde el entorno sanitario público, suele pensarse en individuos con dificultades económicas y sociales, que suelen ir de la mano, personas que por diversas circunstancias han perdido la capacidad de sostenerse con su trabajo y necesitan ayuda de las instituciones. Y sostenerse con su trabajo es un concepto más amplio que el solo mantenerse en el sentido más común en que suele emplearse el término: ser capaz de vivir con el dinero que se gana trabajando. Sostenerse implica disponer de pilares más amplios que el simple cobro de una nómina a final de mes, que también, y trabajo implica mucho más que acudir diariamente a cumplir el pactado contrato de tiempo por dinero, que también. Sostenerse con el trabajo implica tener recursos: biológicos, estar sano para poder trabajar; psíquicos, poseer capacidades mentales dispuestas para la producción; y sociales, en cuanto a haber creado un entorno de relaciones saludables. Soportes de la conocida máxima freudiana de la salud como la capacidad de amar y trabajar.

Últimamente se están abordando estos temas desde la propuesta del empoderamiento de la persona para hacerla capaz de disponer y gestionar sus propios recursos, porque si no lo condenaríamos a una eterna vida de beneficencia, como se hacía en otras épocas. Las ONGs hace tiempo que lo han entendido y sus intervenciones se basan en enseñar a los desfavorecidos a vivir con su trabajo: más que llevarles alimentos –excepto en la fase aguda de una catástrofe–, los enseñan a cultivar la tierra, por ejemplo. La educación de los hijos ha sido tradicionalmente así –aunque esta circunstancia esté algo pervertida en los últimos tiempos–, se les enseña a ser autónomos, a vivir de su trabajo, o así debería ser. Sin embargo, la realidad es que todas las dificultades de estas personas se concentran en una sola: no disponen de recursos psíquicos para producirse como seres humanos independientes y activos para la sociedad.

Los motivos de esta incapacidad son múltiples e individuales, pero si no los abordamos, no será posible una verdadera transformación. Y la verdad es que desde las instituciones sanitarias públicas lo psíquico está bastante desatendido; en realidad está desatendido desde lo social, porque atenderlo obliga a implicarse, y eso no puede hacerse sin trabajo.

Estos pacientes sin recursos acuden a las consultas demandando soluciones milagrosas a problemas que en muchas ocasiones ni siquiera son sanitarios. Soluciones externas para no tener que asumir la responsabilidad de lo que les pasa: soluciones externas y responsabilidades externas, y ¿no es esto una forma de beneficencia insostenible?

Se escribe mucho sobre la insostenibilidad del sistema sanitario público, sobre dónde y cómo reducir costes, pero es que reducir costes cuesta, cuesta trabajo y responsabilidad de todas las partes, empezando por los profesionales sanitarios, que deben cambiar el discurso de la demanda taponada con una pastilla por la apertura a las incertidumbres de la palabra. Los pacientes lo entenderán después.

En el centro de salud donde atiendo mi consulta de Medicina de Familia llevo dos grupos psicoterapéuticos desde hace más de un año. A los grupos acuden personas con dificultades personales diferentes, cada uno la suya individual e incomparable con las otras. No son personas sin recursos, los tienen, por eso son capaces de demandar atención y están dispuestos a trabajar en ello. Esta experiencia me está sirviendo para valorar lo poco que se estima el valor terapéutico de las palabras; cómo muchas personas no aceptan, porque no lo entienden, que si no se responsabilizan de su vida y sus malestares no los podrán modificar, y que esta modificación no se producirá si no se implican trabajando, y que trabajar es hablar. Pero cuando lo entienden, y lo hacen, alucinan de lo que son capaces de hacer con ello y tengo que explicarles que no es magia, que es trabajo, o que sí es magia, pero de la de verdad, de la que no tiene truco.

Entonces, la responsabilidad de los profesionales pasa por ofrecer un espacio donde reconstruir los recursos psíquicos dañados en el vivir para que las personas sean capaces de recuperase. La responsabilidad de los pacientes con su trabajo personal es imprescindible para implicarse en la reconstrucción, pero es necesario ese espacio.

Estos espacios terapéuticos, de cualquier tendencia, cuestan menos que el gasto en medicamentos y en vidas anestesiadas, así que más recursos para menos gente sin recursos.

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En práctica

Leo últimamente en diversos foros, tanto médicos como psicoterapéuticos, escritos sobre el lado humano de la Medicina desde lo que me está empezando a parecer un lugar común, el lugar de lo que se ha dado en llamar, también en los últimos tiempos, el buenismo, tanto del lado del médico como del paciente. Tan bueno e idílico todo que no va a ser posible convertir a ningún escéptico. También tan teórico que cualquiera que se dedique a la asistencia clínica podría argumentar fácilmente como impracticable, no sin parte de razón. Por eso se me ha ocurrido dedicarle un segundo pensamiento a esta cuestión, una reflexión desde la realidad asistencial diaria, a la que me dedico, como médico y como psicoterapeuta, porque no creo que sea posible hablar de manera operativa sobre temas que no se practican.

Si empezamos por el extremo de la madeja, nos encontramos con los médicos a los que la carga asistencial diaria los sobrepasa porque no han sido capaces de aprender a gestionarse como terapeutas. Son profesionales sanitarios que se desbordan con el peso de las emociones que se movilizan en las consultas, y unos deciden ahogarse con los problemas de los pacientes y otros mantenerse tan al margen para evitar esta identificación que se convierten en estatuas asépticas, cuando no directamente en avinagradas desviaciones de lo que un día desearon ser. Sin llegar a posiciones tan extremas, en muchos casos los sanitarios se manejan como pueden tratando de navegar entre sus propias tormentas personales y las de los pacientes que atienden. De su parte tengo que apuntar que nadie los preparó nunca para estas batallas, casi se podría decir que inevitables en una profesión terapéutica, no se enseña a protegerse en el delicado equilibrio necesario para mantener una posición terapéutica implicada, no identificada. No se dispone de espacios donde reconducir estas emociones, ni siquiera se suele contar con esa necesidad.

Por otro lado aparecen los profesionales de la salud que se han dado cuenta de la importancia de la cuestión relacional en la consulta, de lo terapéutica que puede llegar a ser una buena relación médico-paciente, de los efectos devastadores que produce si se pervierte. Estos profesionales abogan por trabajar la relación terapéutica como eje de la asistencia clínica, pero lo hacen desde el beneficio para el paciente, que no es poco, pero en general desatienden la importancia de la salud psíquica del profesional, imprescindible para ejercer correctamente esta función. Si el médico, el profesional sanitario no se encuentra saludable, poco podrá aportar a la relación terapéutica para que funcione como tal y además, se perjudicará a sí mismo.

Los espacios Balint que practico son una opción para tratar de repensar estos asuntos de manera que podamos proponer relaciones más sanas en las consultas. Sanas en primer lugar para el profesional, porque si no, será imposible sanar a ninguna otra persona.

Del otro lado del hilo, dedicaré algunas reflexiones a los psicoterapeutas que opinan sobre la Medicina práctica desde posiciones teóricas y en ocasiones casi filosóficas, sin desestimar el lugar que ocupa la Filosofía en el pensamiento humano, tan cuestionado en los últimos tiempos por nuestras miopes autoridades educativas. Leo comentarios de profesionales de lo psí que solo pueden emitirse desde los prejuicios del que solo atiende a la superficie de una cuestión compleja, y lo voy a ilustrar con una viñeta de mi consulta del centro de salud, porque me recordó a estas lecturas desde el prejuicio sin elaborar.

Un paciente de unos setenta años entra en mi consulta –en la que solo llevo unos meses– diciéndome que se va a cambiar de cupo. Me sorprende que venga a decírmelo, porque si está descontento con mi asistencia puede hacerlo directamente, por lo que deduzco que viene a otra cosa, así que solo le contesto con un ajá que lo invitara a decir lo que traía pendiente. Me aclara que va a cambiarse porque yo no lo escucho, no lo miro, solo me ocupo de escribir en el ordenador y no lo toco. Compruebo que se trata de un paciente mal cumplidor de las recomendaciones terapéuticas, que viene a la consulta de manera esporádica, y que yo solo he visto en una ocasión anterior por cifras tensionales elevadas y edemas en las piernas, para lo que le indiqué controles domiciliarios de la tensión arterial, le solicité un análisis de sangre y un electrocardiograma, le prescribí un diurético y le indiqué volver con los resultados para ajuste del tratamiento. No recuerdo de manera concreta lo que sucedió en esa primera consulta, pero desde luego no es mi estilo no escuchar a los pacientes, me dedico a ello profesionalmente porque me gusta. Así que solo puede tratarse del prejuicio extendido de que los médicos no escuchamos, no miramos y no exploramos a los pacientes, sin ninguna reflexión propia.

Algo así se me ocurre pensar cuando leo las posiciones dogmáticas de algunos psicoterapeutas para referirse a cómo debe realizarse la asistencia médica, sobre lo que está bien y lo que está mal hacer en las consultas, sobre lo inadecuado de la prescripción de psicofármacos o sobre la pertinencia de la psicoterapia en consultas de diez minutos —en el mejor de los casos—, en general, sobre la humanización de la Medicina. Todos estamos de acuerdo con atender lo más humanamente posible a las personas que tratamos en nuestras consultas, entonces tendremos que escucharnos también entre nosotros los terapeutas, tanto de lo somático como de lo psíquico, si es que es posible mantener esa distinción.

La realidad asistencial diaria de los médicos que nos dedicamos a la sanidad pública es que tenemos poco tiempo para atender a los pacientes, incluso si nos ceñimos exclusivamente a los aspectos biológicos de la demanda, por eso la apertura de cuestiones psíquicos la vemos como una sobrecarga, y esto es lícito. Los médicos de Atención Primaria –quizá los únicos que podemos plantearnos estas aperturas por la visión longitudinal que tenemos de nuestros pacientes, en contraposición con los médicos de Atención Especializada, que valoran al paciente de manera puntual incluso si lo ven en consultas sucesivas–, tenemos la ventaja de que atendemos a los pacientes y a sus familiares de forma continuada en el tiempo, lo que nos permite una visión global de sus problemas de salud. Esta ventaja es la que debemos aprovechar para abordajes cortos pero repetidos, que bien dirigidos producen beneficios terapéuticos. Ahora bien, es preciso actuar con cautela justamente por las limitaciones con las que nos enfrentamos en las consultas. No podemos ofrecer a todos los pacientes una prestación psicoterapéutica imposible con nuestros medios, y muchas veces también con una formación deficiente, así que hay que ser muy cuidadoso con las cuestiones que se abren en este encuadre si luego no vamos a poder ayudar al paciente a transitar esa apertura, porque lo dejaremos sin la muleta que sustenta su vida. Por dramático que parezca, es mejor ayudar a un paciente a manejarse con sus quejas que abrirle el abismo de los porqués si no le podemos ofertar un cómo responderlos. Aquí es donde interviene la cuestión de tratar o no a un paciente con psicofármacos, o con fármacos para el tratamiento de síntomas psicosomáticos, si fuera el caso. Si nos consulta un paciente inundado en un cuadro ansioso-depresivo para el que no tiene recursos con que manejarse, ni económicos para pagar a un psicoterapeuta privado —conocidas las limitaciones de psicoterapia en los dispositivos públicos— ni psíquicos para considerar la responsabilidad personal en lo que le pasa, y el cuadro es lo bastante abigarrado como para no ser subsidiario de pequeñas aperturas en consultas sucesivas —o por lo menos no en ese momento—, no podemos dejar al paciente abandonado a su angustia descontrolada, sino que tendremos que aliviarlo —recuerden aquello de curar, si no, aliviar y si no, confortar—, es nuestro deber. Es como si nos consultara por una crisis hipertensiva atribuida a un problema personal y no le administráramos tratamiento médico.

En definitiva, no todo es tan inhumano en la sanidad, sobre todo en la pública, que es a la que se dirigen las críticas de forma habitual, pero es indudable que debemos mejorar. La forma que propongo y que aplico en mi consulta es la de responsabilizarnos de manera conjunta, los profesionales y los pacientes, empezando por valorar lo que tenemos y que hemos conseguido entre todos. Por eso, lo primero que atajo en las conversaciones, además de desarmar las críticas vacías sin argumentos —por prejuicios como mencioné antes—, es definir cualquier prestación sanitaria como gratuita: ¡ojo, la sanidad no es gratis, es muy cara y la pagamos entre todos! Por eso es responsabilidad de todos, profesionales y pacientes, independientemente de los gobernantes en turno de legislatura, debemos mantenerla por encima de eso.

Y buenos sí, todo lo buenos terapeutas que seamos capaces de ser, pero por encima de todo, buenas personas.

Medicina Psicosomática IV: Real

Sin título

La enfermedad psicosomática se extiende por todo el mundo sin tener en consideración las fronteras culturales. Se calcula que la media diaria de consultas al médico de familia por “síntomas sin explicación médica” es del 33%. Aunque no todos los síntomas sin explicación médica son psicosomáticos, en algunos casos puede tratarse de enfermedades pasajeras que las exploraciones habituales no revelan, como es el caso de las viriasis. En 1997 la OMS cuantificó la frecuencia de síntomas psicosomáticos en ambulatorios de 15 ciudades de diversos países: EEUU, Nigeria, Alemania, Chile, Japón, Italia, Brasil y la India. En el estudio se encontró que el 20% de los pacientes encuestados presentaban al menos 6 de estos síntomas, con tasas de presentación similares en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo. Estas personas cuestan a la sanidad pública el doble que el resto de los ciudadanos, lo que no es desestimable, aparte del sufrimiento y la incapacidad que pueden llegar a producir. Un dato muy gráfico conocido por los neurólogos es que hasta el 70% de las epilepsias diagnosticadas no lo son, se trata de síntomas conversivos o convulsiones disociativas.

Las manifestaciones físicas del estrés están relacionadas con las experiencias personales de cada uno y con la sociedad en que vivimos. En este sentido, los medios de comunicación también influyen en la determinación de los tipos de síntomas que desarrollarán las personas. Por ejemplo, la extensión progresiva de las intolerancias alimenticias, como a la lactosa o al gluten no celíaca, o las alergias a cada vez más sustancias tienen que ver con esta cuestión, que implica la manera de vivir de la época. La personas, en general, buscan explicaciones externas a sus malestares por no ser capaces de responsabilizarse de ellos, incluso al simple hecho de envejecer en una sociedad que eleva la juventud a los altares.

Las vivencias personales pueden determinar la manera de enfermar hasta casos tan gráficos como el que describe la neuróloga británica Suzzane O’Sullivan en su libro “Todo está en tu cabeza”: Alice tiene veinticuatro años, acaba de terminar sus estudios de Medicina y le acaban de diagnosticar un cáncer de mama. Su madre falleció de un cáncer de mama cuando ella tenía doce años. Ahí decidió hacerse médico, viendo la profesionalidad combinada con la humanidad implicada del personal que atendió a su madre. La madre padeció una monoparesia del brazo afectado derivada de la radioterapia a la que la sometieron. Alice consulta a la neuróloga por idéntica monoparesia, solo que ella no ha recibido radioterapia ni tiene ninguna afectación orgánica que la justifique. Se trata de una monoparesia conversiva, una monoparesia cargada de simbolismo. Eso si nos quedamos en que el cáncer lo haya heredado, porque podríamos especular más allá de la genética convencional.

Una propuesta para el abordaje de los procesos psicosomáticos desde la perspectiva psicoanalítica es el Estudio Patobiográfico desarrollado por el Dr. Luis Chiozza, diseñado según su propia descripción para ocuparse de las situaciones puntuales que requieren tiempos breves y en las que se hace necesaria una intervención terapéutica rápida, es decir, situaciones que escapan al marco del encuadre psicoanalítico clásico. En la urgencia médica el Estudio Patobiográfico posibilita una intervención que parte de la inclusión de la perspectiva psicoanalítica, teniendo en cuenta que toda enfermedad constituye un capítulo pleno de sentido en la biografía del enfermo y posee un significado inconsciente que la determina en su forma y evolución. Se trata de un significado por el cual el padecer se vincula con emociones inconscientes que se mantienen ocultas en la enfermedad. Es decir, se trataría de estudiar la enfermedad del paciente insertada en su propia biografía como un episodio más de su vivencia personal pleno de sentido, y no considerarla a la manera clásica como un accidente que irrumpe sin sentido en la vida de una persona y que es necesario extirpar sin elaborar.

En ocasiones, cuando la enfermedad sirve de muleta, resulta demasiado difícil renunciar a ella y se requiere algo que la sustituya, este algo no siempre es positivo, funciona como una adicción. En estos casos, suele ocurrir que cuando se descarta un diagnóstico los síntomas se reemplazan inmediatamente por otros, a veces puede identificarse una expresión simbólica parecida, pero la mayoría se manifiesta con ese patrón mutante que habría que interpretar.

Atiendo desde hace unos meses en la consulta de Atención Primaria a una paciente de dieciocho años con una cefalea de reciente comienzo por la que le he solicitado pruebas complementarias que finalmente han descartado la organicidad del proceso. Le informo de estos resultados y de mi impresión diagnóstica de la vinculación emocional de sus síntomas. Parece aceptarlo. Después de varias semanas de mejoría del dolor de cabeza, sufrió un episodio de dolor abdominal que valoraron en el hospital y que no acabó en apendicectomía porque el diagnóstico ecográfico fue concluyente en el sentido de descartar un proceso quirúrgico. Se trata de un dolor abdominal conversivo que cedió espontáneamente. Ahora me pregunto si cuando le aparezca el próximo síntoma habrá alguna posibilidad de reconducción simbólica que le sirva de interpretación para que pueda emocionarse sin enfermarse.

Aun con todo esto, en muchos casos la Medicina, los profesionales de la salud tendremos que aceptar que no todas las preguntas tienen respuestas y retomar el viejo paradigma de curar o si no, mejorar o si no, cuidar. Enfermar forma parte natural del proceso de vivir y morir, y sus expresiones son peripecias de esa vida en su transcurrir haciéndose.

Los médicos tendremos que aceptar que muchos pacientes con enfermedades psicosomáticas habremos de catalogarlos de irreversibles porque su proceso está tan establecido que ya es imposible de eliminar. A estos pacientes habrá que aliviarlos y confortarlos, descartando la intención de pretender curarlos porque además, en casos muy evolucionados, retirarles la base de sustentación del síntoma, si es que fuera posible, los podría precipitar en el abismo de su existencia sin recursos para sobrevivir.

Por otra parte, hay que tener presente que un trastorno psicosomático puede combinarse, puede coexistir una enfermedad diagnosticada, pero el grado de incapacidad es desproporcionado a ese diagnóstico. Los factores psicológicos afectan a las enfermedades médicas de manera que cada persona vive su dolencia o padecimiento de acuerdo a su subjetividad individual. Dolencia y padecimiento que no son sinónimos de enfermedad, sino que describen la respuesta humana frente a ella, la experiencia subjetiva de la persona en cuanto a sus sensaciones, independientemente de que exista o no enfermedad subyacente. Así, una dolencia puede ser tanto orgánica como psicológica: se puede padecer sin enfermedad orgánica y presentar una enfermedad orgánica sin padecer, por ejemplo, un niño con epilepsia tiene una enfermedad pero si no presenta crisis, no padece.

Por todo esto la Medicina es mucho más que una ciencia, es el arte de tratar el sufrimiento humano, ¿acaso existe mayor privilegio?

Lecturas:

– “¿Por qué enfermamos?”, Luis Chiozza

– “El corazón enfermo”, Carlos Tajer

– “Todo está en tu cabeza”, Suzanne O’Sullivan

– “El cuerpo, extraño”, Lierni Irizar

– “Temas de frontera entre psicoanálisis y medicina”, varios autores

– “La hermana”, Sándor Márai

Medicina Psicosomática III: Simbólica

Lo que desde luego no se piensa desde la Medicina es en la historia que esconde la enfermedad, el sentido simbólico de los síntomas, por qué una persona enferma de un órgano y no de otro, por qué en un momento determinado de su vida y no en otro. Como si el proceso de enfermar fuera una decisión, y así es, una decisión inconsciente.

El simbolismo atribuye un significado profundo, inconsciente a los síntomas, una forma de hablar con el cuerpo. Un lenguaje codificado característico de cada sujeto que inscribe en el cuerpo lo que es incapaz de decir con palabras. Con frecuencia los síntomas podrán atribuirse a una misma línea simbólica: del mismo lado del cuerpo, dificultades para respirar o para tragar, para la digestión, dolor o cansancio, problemas de movimiento, en la piel, alergias o intolerancias, etc., incluso muchas veces continuando un patrón aprendido en la familia. Sin embargo, es verdad que en la mayoría de las ocasiones los trastornos psicosomáticos resultan camaleónicos y no siguen un patrón concreto. Puede que en realidad no lo sigan o quizá seamos incapaces de interpretar su patrón mutante.

Los Estudios sobre la histeria, publicados en 1985 por Freud y Breuer, representan quizá el intento más destacado de responder a los enigmas de la enfermedad psicosomática, y desde entonces poco se ha avanzado en la elucidación del proceso mediante el cual las emociones pueden producir síntomas en el cuerpo. Sus investigaciones sugieren diversos mecanismos por los cuales un síntoma específico puede manifestarse en una persona concreta en un momento determinado. Las personas con histeria –lo que hoy llamamos trastornos de conversión– habrían rechazado de manera activa un recuerdo desagradable. El suceso desencadenante normalmente queda olvidado del todo y es sustituido por síntomas físicos, que representan el recuerdo reprimido asociado a un sentimiento insoportable que la persona interioriza convirtiéndolo en un síntoma somático.

A una paciente joven de unos treinta años la estudian en el hospital porque refiere que no ve desde hace cuatro años, desde que nació su hijo autista, sentenciando la máxima de que no hay peor ciego que el que no quiere ver. Diversos estudios y pruebas descartan cualquier alteración orgánica que justifique los síntomas y la remiten al Servicio de Psiquiatría, lo que la paciente no acepta de buen grado y decide por su cuenta estudiarse en un centro privado especializado en problemas de visión. Completado este estudio, emiten un informe con un diagnóstico de enfermedad oftalmológica desconocida de la que no encontré ninguna referencia bibliográfica. La paciente acudió a la ONCE donde la aceptaron como miembro de pleno derecho, confinándola para siempre a las tinieblas y confirmado la gravedad que pueden adquirir los trastornos de conversión sin abordar.

Los trastornos de conversión se producen cuando no es posible expresar en voz alta sentimientos de angustia o hechos traumáticos –aunque sean fantaseados– porque han sido reprimidos y no se recuerdan, escondidos en el inconsciente. Son reales, aunque no puedan medirse, tan reales como nuestros pensamientos, nuestros sueños o la misma existencia de Dios para las personas creyentes. No son síntomas imaginarios. Y esto cuesta aceptarlo para la Medicina más biologicista, la Medicina Basada en la Evidencia, en la que si no hay pruebas, el proceso no existe. Los pacientes no se inventan los síntomas, sino que los sufren y los incapacitan para llevar una vida sana y productiva. Este prejuicio tan extendido en la sociedad se inicia en el propio colectivo sanitario y es el que provoca el rechazo de los pacientes al diagnóstico de enfermedad psicosomática, pero si no lo aceptamos los médicos, cómo vamos a pretender que lo acepten los pacientes.

Hipótesis más recientes plantean que no son los síntomas en sí, sino el modo de pensar en ellos lo que radica en el corazón de la incapacidad que producen. Algunos trastornos psicosomáticos son problemas perceptivos: la percepción que una persona tiene de la gravedad y la persistencia de sus propios síntomas puede ser muy imprecisa. Es el caso de síntomas como el dolor y el cansancio –síntomas psicosomáticos destacados– que no pueden calibrarse de manera universal y objetiva, así que hay que trabajar con la descripción subjetiva del paciente. Los síntomas psicosomáticos dependen de los diversos modos en los que las distintas personas evalúan o actúan con respecto a los síntomas que experimentan. Algunas personas medicalizan cualquier sensación física, lo que en sí mismo ya puede provocar una enfermedad. Otras personas utilizan la enfermedad como una racionalización de problemas psicosociales o como un mecanismo adaptativo, así, sentirse mal les proporciona una válvula de escape o una justificación a su fracaso.

Hoy en día se conoce sobradamente cómo reacciona nuestro cuerpo al estrés mediante la activación del sistema nervioso simpático para prepararnos para la ancestral supervivencia de la especie en forma de lucha o huida, según convenga a la circunstancia concreta. Pero se trata de una activación transitoria, hasta que la amenaza desaparece. Sin embargo, ante una situación de estrés crónico el sistema nervioso simpático puede permanecer activado a bajo nivel durante periodos prolongados. El organismo no se adapta bien al estrés crónico y es entonces cuando el sistema nervioso simpático puede producir daño corporal en forma de hipertensión arterial o taquicardia.

Otra manera de cuantificar la reacción del organismo al estrés es a través de la acción del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, que integra los sistemas neurológico y endocrino, fundamentalmente mediante la liberación de cortisol. Tanto el fallo del eje en emitir una respuesta adecuada al estrés como el fallo del bucle de retroalimentación negativa cuando el estrés se cronifica, pueden verse implicados en una enfermedad psicosomática.

Los modernos avances en neurobiología han permitido progresar más allá de la separación mente-cuerpo hasta el distanciamiento de la dualidad mente-cerebro y así, ya no se piensa que el cerebro pueda estar sano y la mente enferma, como en las enfermedades psiquiátricas, ni al revés, que el cerebro pueda estar enfermo y la mente sana, como en las demencias. Desde esta perspectiva, la enfermedad psicosomática podría considerarse un trastorno mental, pero tiene que suceder algo fisiológicamente en el cerebro para que se produzca la incapacidad. De hecho, la moderna resonancia magnética funcional muestra alteraciones en los circuitos cerebrales de las personas con trastornos de conversión. Aunque estos hallazgos también podrían representar cambios neuronales provocados por la neuroplasticidad originados por un trauma psíquico o por el estrés, un marcador de enfermedad, en lugar de una causa.

En cualquier caso, y sea cual sea el mecanismo biológico que ocurra en el cerebro y en el resto del cuerpo para que se produzca la enfermedad, solo si conseguimos que el paciente acepte su responsabilidad en el proceso de enfermar y también en el de sanar, será posible el inicio de una recuperación duradera. Si nos centramos en la cancelación del síntoma actual, solo podremos hacerlo remitir de forma temporal, con el tiempo reaparecerá, ya sea el mismo o sustituido por otro diferente.

Medicina Psicosomática II: Somática

Lo que ya no es tan frecuente en Medicina, aunque me gusta creer que algunos médicos con planteamientos más elaborados empiezan a pensarlo de esta manera, es que se consideren psicosomáticas enfermedades con evidente afectación orgánica, evidente desde las pruebas complementarias que muestran alteraciones histológicas, radiológicas o analíticas. Por lo menos escucho a algunos tener en cuenta la posibilidad de que el factor psíquico contribuya al curso evolutivo de la enfermedad. Me refiero a procesos como las enfermedades inflamatorias intestinales, la úlcera péptica, los procesos reumáticos, cardiovasculares tales como la hipertensión arterial o incluso el infarto agudo de miocardio, algunas enfermedades neurológicas, la mayoría de las dermatológicas y muchas del sistema endocrino o del aparato respiratorio, por mencionar quizá las más gráficas.

Aunque para algunos autores, el propio Freud lo mencionó en algunos de sus escritos, hasta los accidentes serían psicosomáticos si los pensamos como actos fallidos inducidos desde el inconsciente, de momento no voy a proponer enfoques tan abstractos.

Una paciente de veintiocho años de mi cupo está diagnosticada de colitis ulcerosa desde hace dos años mediante biopsia con los cambios anatomopatológicos propios de la enfermedad y clínica compatible. La paciente estaba diagnosticada previamente, desde su adolescencia de colon irritable, por lo que podría pensarse que la clínica de ambas enfermedades se habría superpuesto y retrasado el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. No lo sabemos porque no se hizo biopsia previa con la que poder comparar. Sin embargo, la paciente relaciona de forma clara el inicio de la enfermedad, digamos el primer brote de colitis a raíz del cual se inició el estudio, con una crisis familiar importante ocurrida hace dos años. Incluso relaciona los brotes con crisis personales sucesivas, de hecho, se encuentra tan ansiosa por diversas circunstancias vitales que refiere que ella vive en un brote continuo. En la visita de seguimiento al Servicio de Digestivo, la doctora que la atiende le prescribió un corticoide para que lo tomara en caso de que le apareciera un brote, a lo que la paciente comentó que ella vive en un brote continuo, así que la doctora le prescribió el corticoide para tres meses y la citó para nueva valoración transcurrido ese periodo. Perfecto, este es el proceder que indican las Guías de Práctica Clínica, pero en el caso individual de esta paciente, como en todos los otros casos individuales de todos los pacientes atendidos por todas las especialidades de la Medicina –cada caso es siempre individual–, ¿no se tratará de un brote originado más allá del colon? Así lo cree la propia paciente. ¿Podría pensarse un retraso en el diagnóstico dada la clínica previa de colon irritable o esta cuestión estaría más del lado de que esta paciente, de enfermarse, no podía ser de otro órgano diferente a los intestinos, porque es en ese órgano donde ella somatiza su malestar? De momento no hay evidencia científica en este sentido, aunque sí se ha mostrado evidente para los clínicos la relación directa entre el estrés emocional y los brotes de este tipo de enfermedades inflamatorias. Pero si vamos un poco más allá y consideramos estos brotes relacionados con algún malestar sin elaborar por la vía psíquica, ¿cuál sería el lugar idóneo para remitir a esta paciente? ¿La Unidad de Salud Mental? Desde mi experiencia, y evitando generalizaciones injustas, los psiquiatras y psicólogos no están habitualmente formados para el manejo de la enfermedad psicosomática, mucho menos cuando existe una afectación orgánica comprobada. Si no, me remito al caso que señalé antes de la paciente con dolor crónico y estenosis del canal lumbar sumida en una profunda depresión, de la que el dolor no le permitía salir porque la depresión se alimentaba de él parasitándose mutuamente hasta la aniquilación.

En realidad, si lo pensamos bien, ¿puede haber algún padecimiento que no sea psicosomático? ¿Acaso existe una enfermedad orgánica aislada del componente psíquico o alguna enfermedad de la mente que no toque al cuerpo?

Esta cuestión también se plantea del lado de los pacientes. Si bien es cierto que a muchas personas les cuesta aceptar el componente psíquico de su malestar, y por tanto la responsabilidad personal implicada en el proceso de enfermar, por otra parte imprescindible en la transformación necesaria para sanar, también es cierto que a veces los pacientes no se conforman con una explicación exclusivamente orgánica, aunque puedan no manifestarlo de forma consciente. Varias pacientes controladas por trastornos tiroideos en el Servicio de Endocrinología –trastornos más frecuentes en las mujeres– me han planteado la misma pregunta, si su enfermedad no podría tener que ver con los nervios. Me dicen que se lo han comentado al especialista y este les ha contestado que los nervios no tienen nada que ver, pero ellas creen que sí influyen. Siempre les devuelvo la pregunta de si lo relacionan con alguna circunstancia en particular y me suelen contestar con alguna atribución a un episodio o situación personal concretos.

Las personas a las que los aspectos psíquicos de su enfermedad se les muestran más aparentes, en general resultan abordables de manera más sencilla desde las psicoterapias, por lo que de no hacerlo de inicio, se desperdicia la oportunidad de tratar de evitar la organización del proceso psicosomático hasta establecerse de manera irreversible. La oportunidad de dejar de hablar con el cuerpo para ponerle palabras a las angustias del alma.

Aceptar la responsabilidad de lo que pasa en la vida, de lo que se hace con ella como un asunto de cada individuo no es tarea fácil. Lo sencillo es atribuir todos los males a causas externas, para las enfermedades, a la herencia o a la mala suerte, en cualquier caso, responsabilidad de otros, de los médicos. Quizá de ahí surja el estigma de los tratamientos psí, porque visualizan el problema del lado de cada uno. También la solución.

Más aun, no es un hecho aislado que los médicos depositen en cualquier anomalía menor mostrada de las pruebas complementarias la explicación a los síntomas que presenta un paciente, así también es más sencillo explicárselo: se etiqueta el padecimiento con un diagnóstico específico y acallamos la angustia escondida en el síntoma. La angustia del paciente y la angustia a la incertidumbre del médico. De momento… Con el tiempo el síntoma reaparecerá, con frecuencia serán síntomas del mismo aparato, del mismo orden, de la misma esfera, como si cada persona tuviera una particular manera de simbolizar en el cuerpo, y entonces la explicación ya no podrá ser tan directa.

Un caso típico es el de la mujer joven o de mediana edad que consulta por astenia y caída del cabello; suelen solicitar un análisis por si tienen anemia o hipotiroidismo, porque ya en una ocasión anterior cuando consultaron por síntomas idénticos les apareció alguna anomalía de esta índole en el análisis de sangre. Podría aparecer efectivamente en el resultado del laboratorio una discreta anemia o una mínima hipofunción tiroidea que no justificaría en cualquier caso los síntomas. Si por simplificar o por pereza explicamos los síntomas aparentemente psicógenos como derivados de las alteraciones reflejadas en los análisis, ¿qué explicación le daremos a la persistencia de los síntomas una vez corregidas esas anomalías? De hecho, no es infrecuente que persista la astenia una vez normalizados los controles de hormonas tiroideas en pacientes con hipotiroidismo clínico, lo que demuestra que no solo de bioquímica vive el hombre.

Por otra parte, adentrados en la influencia psíquica en la enfermedad orgánica, se podría plantear qué fue primero, el conflicto psíquico o la afectación orgánica, es el cáncer el que deprime a los pacientes o es la depresión la que produce cáncer. Descartada la idea de la psicogénesis como causa de la enfermedad del cuerpo, en el sentido de una hipótesis causa-efecto simplista, el planteamiento sería que la enfermedad siempre afecta de manera holística a la persona, no es posible la afectación aislada de una parte del cuerpo sin intervención de la mente, ni del alma sin que duela el cuerpo. En palabras del Dr. Luis Chiozza en el reciente Congreso de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática de Sevilla, sería como preguntarse qué fue primero, el rayo, que viaja a la velocidad de la luz, o el trueno, que viaja a la velocidad del sonido. Está claro que no se trata de fenómenos sucesivos.

Un hombre se enferma porque se oculta a sí mismo una historia cuyo significado le es insoportable. Su enfermedad, además, es una respuesta simbólica que procura, inconscientemente, alterar el significado de la historia, o lo que es lo mismo, su desenlace. En “¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo”, de Luis Chiozza.

Medicina Psicosomática I: Psíquica

En Medicina se entienden los procesos psicosomáticos como aquellos padecimientos que no dejan huella orgánica, que no producen afectación en el cuerpo que pueda objetivarse a través del sofisticadísimo entramado de pruebas complementarias de laboratorio, de imagen o de análisis de la actividad eléctrica disponible para la clínica moderna. Así, cuando una vez estudiado el trastorno que presenta un paciente no se encuentra ninguna anomalía que pueda explicarlo, se determina que se trata de un proceso funcional y se lo deriva a las Unidades de Salud Mental, en el mejor de los casos. Los médicos más concienciados del problema le explicarán al paciente que su dolencia podría tener que ver con el estrés, los más organicistas se lo atribuirán directamente a los nervios y le darán de alta de sus Servicios, repletos de “verdaderos” pacientes a los que consideran los auténticos merecedores de sus esfuerzos asistenciales, también esto sucederá en el mejor de los casos. Con esta etiqueta se clasifican problemas como la fibromialgia, la fatiga o el dolor crónicos, el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, la cefalea tensional, los mareos inespecíficos o las convulsiones conversivas, entre otros. Como quiera que en general ni médicos ni psicólogos están preparados para manejar estos problemas debido a la hipertrofia igual de organicista del abordaje de los procesos psí, apartada la subjetividad del individuo para homogenizar el tratamiento de todos con las mismas pastillas, estos pacientes acaban deambulando en bucles de ida y vuelta de lo orgánico a lo psíquico, de lo médico a lo psicológico sin encontrar un lugar donde expresar sus padeceres. Como si esta anticuada dualidad cartesiana no tuviera que estar ya más que superada.

Hace poco tiempo me contaron la siguiente escena: una paciente que llevaba varios meses en controles sucesivos en la Unidad del Dolor de un hospital de tercer nivel acude al Servicio de Atención al Paciente a quejarse porque le habían pospuesto su cita por tercera vez. La persona que la atiende cree que la protesta está relacionada con la demora para la consulta y le comenta que va a tratar de buscarle otra cita lo antes posible, a lo que la paciente responde que ella de lo que de verdad quiere quejarse es de que nadie le ha preguntado por “su dolor”. ¡Nadie le había preguntado por su dolor a lo largo de varios meses en tratamiento en una Unidad del Dolor! De esa manera nunca podría mejorar porque no estaban atendiendo a su auténtico sufrimiento. Claro que para esto hay que saber escuchar más allá de la demanda manifiesta, más allá de lo aparente, más allá de los procesos en serie establecidos en las Guías de Práctica Clínica. Guías, no dogmas de fe.

Antes comenté que en el mejor de los casos a estos pacientes con síntomas funcionales se les da de alta del circuito diagnóstico y tratamiento médicos con la intención de que psiquiatras y psicólogos consigan mejorar la clínica del paciente. Y también en el mejor de los casos los profesionales de lo psí considerarán a estos procesos como asunto suyo, establecidos en enfermedades que no atienden al cuerpo.

Otra escena, esta vez de mi consulta de Atención Primaria: atendía a una paciente de mi cupo controlada en la Unidad del Dolor por un dolor crónico en la espalda originado por una estenosis de canal para la que de momento se había desestimado la cirugía. Durante meses traté de que la paciente viera alguna conexión entre el mal control de su dolor y el proceso depresivo que la había enganchado al círculo vicioso dolor-depresión-más dolor-más tristeza. En cuanto conseguí un atisbo de esta conexión, única posibilidad de que mejorara, la envié a la consulta de Salud Mental para que recibiera apoyo psicológico, desde donde me la devolvieron con el comentario de que ellos no trataban dolores de espalda y a la señora anclada a su padecimiento para siempre.

Y digo en el mejor de los casos porque a la mayoría no se les da de alta de los servicios médicos y se los mantiene secuestrados en visitas de seguimiento con pruebas complementarias innecesarias “por si acaso”. Por si acaso se escapó algo inapreciable en las primeras exploraciones, por si acaso aparece algo nuevo que no pueda demostrarse independiente de lo previo, por si acaso se mejora espontáneamente o empeora inesperadamente. Así ocurre con los pacientes con fibromialgia por parte de los reumatólogos, con cefalea por los neurólogos o con lumbalgia por los especialistas de las Unidades de Dolor Crónico. Y es que remitir a un paciente que consulta por un proceso supuestamente orgánico, una vez descartado, a una Unidad de Salud Mental no está libre de conflicto. Los pacientes no suelen aceptar de buen grado que tienen responsabilidad en lo que les pasa, preferirían que la causa fuera externa –el cuerpo se piensa externo porque es responsabilidad del médico–, aunque fuera grave, para no tener que hacerse planteamientos personales comprometidos –los procesos mentales son responsabilidad del sujeto–: ¿Está usted completamente seguro de que no tengo nada, doctor? Y claro, en Medicina nada es completamente seguro. Además, a esta cuestión hay que saber aproximarse para que el planteamiento psicológico sea efectivo, si no, el paciente se enrocará en sus resistencias y resultará inabordable.

Por otro lado, si conseguimos vivir lo suficiente, nadie podrá escapar impoluto al escrutinio de los escáner o las resonancias magnéticas de última generación, aun gozando de una salud espléndida. Por eso, no resultará difícil encontrar en estos estudios hallazgos incidentales, designados ahora de manera atroz como “incidentalomas”, a los que atribuir cualquier malestar, aunque se sepa de sobra que no justifican síntoma alguno. De esta manera, se están atravesando cotas alarmantes de sobrediagnósticos con los consecuentes sobretratamientos que dejan a las personas amputadas: con un trozo de menos en el cuerpo y con un agujero en el alma que les desconecta los circuitos. Desconectados hasta que encuentran otro síntoma con el que simbolizar las palabras que no pueden articular.

Con pasión

Se me ha ocurrido este juego de palabras por salir del lugar común de lo políticamente correcto, tan común en estos tiempos que puede pasarnos desapercibido, de apelar a la compasión hacia el desfavorecido como recurso sin pensamiento, por lo que se sitúa en la frontera de lo hipócrita.

Las posibilidades de conmovernos por lo que vemos todos los días en las noticias rayan lo insoportable, tanto que casi nos obligamos a mirar a otro lado para poder sobrevivir; es como si el mundo se ensañara para no dejar vivir en paz a nadie, ni a los afectados ni a los que no les toca en esa ronda. Además, la Historia nos hace ser pesimistas porque muestra que parece que va a ser siempre así, parece que al hombre, el animal más evolucionado del mundo conocido, le cuesta vivir de manera civilizada, parece que no soporta vivir con tranquilidad y se pasa la vida inventando cómo boicotearse. En realidad, el hombre, si no ingresa en la cultura, es un animal más, incluso más brutal porque ha perdido el beneficio que los instintos procuran a la supervivencia de la especie. El hombre acultural es un salvaje al descubierto, sin límites que velen por su propia suerte, incapaz de protegerse siquiera a sí mismo, impotente para cuidar de los suyos.

Estas cuestiones globales son extrapolables a nuestros pequeños mundos de diario en los que también contemplamos situaciones conmovedoras que según la posición que ocupemos en la sociedad tendremos más o menos recursos con los que implicarnos. Para los que nos dedicamos a profesiones sanitarias, las situaciones de desamparo, soledad, falta de recursos –no solo económicos, en muchos casos se trata de recursos psíquicos–, desilusión, impotencia, tristeza o desamor constituyen una dimensión importante de nuestros retos laborales, pero al menos nosotros tenemos la capacidad, mayor o menor según las circunstancias, de intervenir de alguna manera para tratar de mejorar en lo posible las condiciones. Entiendo que muchas personas sientan compasión por otras y no sepan cómo ayudarlas.

Aquí voy a rescatar el eslogan de los activistas medioambientales, aunque también suene un poco a lugar común, del piensa globalmente y actúa localmente en cuanto a que no podemos hacer mucho por la paz del mundo pero sí que podemos hacer bastante por el bienestar de nuestros micromundos. Y nuestros micromundos empiezan por trabajar para elaborarnos nuestra propia paz; sí, así de aparentemente egoísta es el asunto, si nosotros no estamos bien cómo vamos a aportar bienestar a los demás. Eso que comentaba antes de que parece que el mundo se ensañara para no dejar vivir en paz a nadie, parte del propio individuo, ¿acaso conocen a muchos individuos que se dejen vivir en paz a sí mismos? ¿No les resulta más conocido contemplar sujetos que insisten una y otra vez en complicarse la vida? ¿No escuchan a veces los motivos que han llevado a algunas personas a enfadarse definitivamente con otras en los que no parece jugarse más que una cuestión de matices?

La realidad es que al ser humano le cuesta vivir bien, en general se pasa la vida tratando de resolver problemas para empezar a vivir después –cuando tenga trabajo fijo, cuando tenga casa propia, cuando crezcan los hijos– sin darse cuenta de que la vida se vive en el proceso, no al final, al final se muere. Está bien fantasear, planificar y ejecutar los proyectos vitales, pero hay que saber disfrutar del proceso y lo que suele ser más complicado, disfrutar del resultado, sin dormirse en los laureles para iniciar el siguiente proyecto, pero dándose tiempo para saborear las delicias del producto del trabajo: una agradable profesión, una casa estupenda, unos hijos saludables.

Pues a esto, a vivir bien, es a lo que hay que ponerle pasión; la vida hay que vivirla con pasión y sin compasión; con pasión hacia nosotros mismos y hacia los demás se atraviesa la compasión inmovilista y estéril. Y tratar de vivir bien es una responsabilidad de cada uno, para cada uno y para los otros de alrededor, si no, fíjense de lo que es capaz el hombre que solo sabe mal vivir.

Con las pasiones educadas de todos haremos un mundo mejor, así que eduquémoslas en la cultura.