Darse a la calle

Darse a la calle es una de las recomendaciones que suelo dar a mis pacientes, y se la doy porque creo que encierra una propuesta más ambiciosa de lo que parece a primera vista. Seguir esta aparentemente sencilla sugerencia es de lo más saludable, y aunque cumplirla en toda su amplitud requiere entrenamiento, los resultados son mágicos.

Porque darse a la calle es mucho más que salir y colocarse en ella, en una cualquiera de nuestro entorno, como parte del mobiliario urbano, darse es entregarse generosamente a participar de la vida en continuo que transita por ella, siempre en presente continuo, sin parar, invitando a que tampoco nosotros nos paremos. La calle es para andar, para encontrarse con la gente, para intercambiar palabras, palmadas, abrazos. La calle es para darse a la vida conectando con otras calles en redes infinitas. Para dar y recoger sin inhibiciones enfermizas. Por algo la economía de mercado se inició con el trueque, dando y recibiendo según las necesidades de cada uno, y aunque esta idea romántica habrá que matizarla en nuestras calles actuales, no nos engañemos, no sabremos hacerlo si no entrenamos. Desde luego que hay malos intercambios, pero también hay muchos buenos, estos son los que tenemos que promover y para eso habrá que ofrecer cosas interesantes.

En la calle se juega toda la vida en una partida que no se puede hacer en solitario, es imposible, sería delirante. En casa estamos cómodos, así debe ser, pero eso tan trillado de abandonar la zona de confort tiene sentido en cuanto a que no aprendemos nada confortablemente. Vivir requiere cierta dosis de disconfort, de angustia, porque si no, para qué íbamos a querer movernos. Nos movemos cuando nos damos cuenta de que si no, no vivimos. Si no nos movemos, no producimos y sin producción no hay vida, hay muerte, que es el cese absoluto de toda producción, y de toda angustia. Ahora que cada uno decida si está seguro de querer vivir sin angustia, porque eso no es vivir.

Lo que hay es que aprender a gestionarla, y escondiéndose en casa –entiendan casa en sentido figurado, se puede estar en la calle aislado y en casa conectado con el mundo; igual que tampoco se tomen calle en sentido literal– tratando de ocultarse a la angustia no solo no la evitará, sino que probablemente la disparará, incluso aunque nos escudemos en una aparente calma inhibitoria, eso también es angustia, angustia por no angustiarse.

Es un hecho que no requiere estudios probatorios de puro sentido común –aunque hay muchos–, que las personas que viven más conectadas con los demás, las más socialmente integradas tienen mayor capacidad de superar las adversidades inevitables de la vida y son capaces de vivir mejor. Los pacientes que acuden a la consulta con el tiempo justo porque han quedado suelen venir poco, están ocupados en sus asuntos de vital importancia –familia, amigos, trabajo, ocio: amor, amor, amor, amor…–, mientras que los que tienen todo el tiempo del mundo convierten la visita al médico en una actividad irrenunciable. Estos últimos son los que parecen disgustarse cuando les damos buenas noticias, como que sus análisis están bien, su tensión y su azúcar controladas y no es necesario un nuevo control hasta dentro de 6 meses o un año. Muchas veces, cuando les informo así, se quedan como petrificados en la consulta buscando algún argumento extra para quedarse un poco más, y aunque pudiera pensar que les gusta hablar conmigo, sé que en realidad les dejo sin argumentos a los que anclar su angustia, la verdad es que los enfrento con la calle y es ahí donde se lo propongo: Matilde, dese a la calle, y Matilde me mira estupefacta. Pero luego lo va entendiendo, cómo no, a la gente le gusta vivir, a veces solo necesitan una palmada, pero la mayoría necesitan palabras, muchas palabras y abrazos, aunque esos corren de la cuenta de aquellos a los que aman. Tendrán que ganárselos, como todos nosotros.

¡Venga, a la calle!

Anuncios

Atención Primaria: para no enfermar de la vida II

Unknown

María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

Atención Primaria: mejor hablar, aunque no solo hablar.–

La Atención Primaria representa el acceso al sistema sanitario y somos responsables del recorrido posterior que haga el paciente dentro de él.

Viñeta clínica 1:

Mujer de 70 años que consulta a su médico de Atención Primaria por tics en un párpado. El médico la remite al oftalmólogo, que solicita pruebas complementarias. El oftalmólogo la remite al neurólogo, que solicita más estudios complementarios. El neurólogo la remite al endocrino por el hallazgo casual en los estudios de nódulos tiroideos, y este solicita más pruebas. Más de un año después de la consulta inicial, preguntada la paciente por su estado:

  • ¿Qué tal está de los tics en el ojo, María?
  • ¡Ah, no! Lo del ojo ya hace tiempo que se me quitó; yo creo que era de nervios porque mi hijo se había quedado sin trabajo y tiene dos niños pequeños, ¿sabe?, pero ya está bien.

El manejo del paciente es siempre biopsicosocial: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Estas clásicas preguntas hipocráticas no implican adoptar un modo pregunta-respuesta: demanda-tratamiento/prueba/derivación. Más bien se trata de sostener la incertidumbre que la pregunta convoca. La del paciente y la del profesional. Sigue leyendo

Atención Primaria: para no enfermar de la vida I

Unknown

María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano, Aldous Huxley.

La OMS propuso en el año 1946 una definición de salud que se ha venido aceptando como universal: el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. La salud mental la definió mucho tiempo después, en el año 2001, como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.

Si bien, estas definiciones han dado lugar a un terrible malentendido al confundir salud con bienestar. Así, se confunde salud con felicidad y no se aceptan como inherentes a la vida los conflictos adaptativos derivados de los problemas cotidianos. Conflictos que no precisan medicalización, la mayoría de las veces ni siquiera psicologización, sino simplemente dejar que actúe la homeostasis del tiempo.

Sigue leyendo

No apechugarse la vida

Ni al pecho ni a ninguna otra parte del cuerpo: la espalda, la cabeza, la barriga… porque la vida no se atrapa, se navega, que si no se queda enganchada a algún órgano y le impide funcionar con normalidad.

De dónde iba a venir el dicho popular de tomarse las cosas muy a pecho si no de que la gente ha atribuido el origen de los ataques al corazón a las angustias de la vida mucho antes de que la Medicina aportara evidencia científica por la vía del cortisol y las catecolaminas. Queda probado que el estrés –ese difuso concepto que muchos confunden con nervios pero que en realidad es angustia– crónico produce daño en los órganos –Estrés persistente y riesgo de muerte. IntraMed.net–, que va desde trastornos funcionales, aquellos que no pueden objetivarse mediante exploraciones clínicas o pruebas complementarias médicas, a las lesiones orgánicas manifiestas que comprometen la vida de la persona. Como ejemplos de trastornos funcionales frecuentes se pueden citar el síndrome del intestino irritable, la cefalea tensional o los dolores de espalda; y como ejemplos de trastornos orgánicos directamente relacionados con el estrés (aunque habría que determinar si existe alguno que no lo esté) podemos considerar el asma, la úlcera digestiva o la enfermedad coronaria, tanto la angina como el infarto de miocardio.

Estos días, al visionar un vídeo que circula por internet y que seguro muchos conocen, me pareció de lo más oportuno proponerlo como reflexión a muchas personas, algunas de las cuales atiendo en mi consulta del centro de salud, que viven una existencia alienada, sobre todo en lo relacionado con el trabajo, o mejor, atribuido al trabajo. Sé que la propuesta puede sonar a tópico de psicología de revista semanal del corazón, pero no es más tópico que el tomarse las cosas a pecho del decir popular, ni que infartarse por no saber gestionarse la vida.

Es frecuente, por no decir que es la norma, que cuando se atiende en una consulta médica a una persona con elevados factores de riesgo cardiovascular, que además cuenta una vida cargada de estrés y se le recomienda hacer modificaciones en su relación con ese foco de estrés, sobre todo de origen laboral, como ya mencioné más arriba, el afectado responda que le resulta imposible hacer cambio alguno, por no decir inconveniente. El individuo se enroca en que no le conviene cambiar su dinámica laboral con argumentos tan contundentes como que se rumorea un ajuste de plantilla que podría despedirlo, que tiene una familia que mantener o el argumento estrella, normalmente disimulado, de que solo él sabe hacer ese trabajo como es debido. Detrás de todo esto subyacen otros asuntos que habría que valorar en cada caso y que el afectado esconde para no enfrentarlos. Y qué mejor lugar para esconder un foco latente de crisis personal que dejarse arrastrar por los tan prestigiosos responsabilidad profesional o compromiso laboral. Ahí no hay quién le haga el más mínimo reproche, ni siquiera él mismo.

Me cuesta aceptar que tenga que ocurrir un evento grave, un infarto agudo de miocardio por ejemplo, para que estas personas empiecen a valorar las cosas que son realmente importantes en la vida, la primera de todas es precisamente esa, la vida. Ahí suelen empezar a valorar el trabajo en su justa medida, a la medida de la propia existencia individual, y no al revés. El problema es que algunos no sobreviven para hacerse estos replanteamientos.

Desde aquí les propongo a todos, porque todos estamos en riesgo de enfermar si no nos ponemos a cultivar la salud y la vida, que no es necesario enfermar para valorar con qué queremos llenar nuestro envase vital: ¿de bolas o de arena?, y ponernos a ello con responsabilidad y compromiso.

Si desean reflexionar más sobre este asunto, les sugiero la lectura de “El corazón enfermo”, del cardiólogo Carlos Tajer. Pueden descargarlo en IntraMed.net

 

Sin recursos

Salud es la capacidad de amar y trabajar

S. Freud

Cuando se plantea el abordaje de una persona sin recursos, especialmente desde el entorno sanitario público, suele pensarse en individuos con dificultades económicas y sociales, que suelen ir de la mano, personas que por diversas circunstancias han perdido la capacidad de sostenerse con su trabajo y necesitan ayuda de las instituciones. Y sostenerse con su trabajo es un concepto más amplio que el solo mantenerse en el sentido más común en que suele emplearse el término: ser capaz de vivir con el dinero que se gana trabajando. Sostenerse implica disponer de pilares más amplios que el simple cobro de una nómina a final de mes, que también, y trabajo implica mucho más que acudir diariamente a cumplir el pactado contrato de tiempo por dinero, que también. Sostenerse con el trabajo implica tener recursos: biológicos, estar sano para poder trabajar; psíquicos, poseer capacidades mentales dispuestas para la producción; y sociales, en cuanto a haber creado un entorno de relaciones saludables. Soportes de la conocida máxima freudiana de la salud como la capacidad de amar y trabajar.

Últimamente se están abordando estos temas desde la propuesta del empoderamiento de la persona para hacerla capaz de disponer y gestionar sus propios recursos, porque si no lo condenaríamos a una eterna vida de beneficencia, como se hacía en otras épocas. Las ONGs hace tiempo que lo han entendido y sus intervenciones se basan en enseñar a los desfavorecidos a vivir con su trabajo: más que llevarles alimentos –excepto en la fase aguda de una catástrofe–, los enseñan a cultivar la tierra, por ejemplo. La educación de los hijos ha sido tradicionalmente así –aunque esta circunstancia esté algo pervertida en los últimos tiempos–, se les enseña a ser autónomos, a vivir de su trabajo, o así debería ser. Sin embargo, la realidad es que todas las dificultades de estas personas se concentran en una sola: no disponen de recursos psíquicos para producirse como seres humanos independientes y activos para la sociedad.

Los motivos de esta incapacidad son múltiples e individuales, pero si no los abordamos, no será posible una verdadera transformación. Y la verdad es que desde las instituciones sanitarias públicas lo psíquico está bastante desatendido; en realidad está desatendido desde lo social, porque atenderlo obliga a implicarse, y eso no puede hacerse sin trabajo.

Estos pacientes sin recursos acuden a las consultas demandando soluciones milagrosas a problemas que en muchas ocasiones ni siquiera son sanitarios. Soluciones externas para no tener que asumir la responsabilidad de lo que les pasa: soluciones externas y responsabilidades externas, y ¿no es esto una forma de beneficencia insostenible?

Se escribe mucho sobre la insostenibilidad del sistema sanitario público, sobre dónde y cómo reducir costes, pero es que reducir costes cuesta, cuesta trabajo y responsabilidad de todas las partes, empezando por los profesionales sanitarios, que deben cambiar el discurso de la demanda taponada con una pastilla por la apertura a las incertidumbres de la palabra. Los pacientes lo entenderán después.

En el centro de salud donde atiendo mi consulta de Medicina de Familia llevo dos grupos psicoterapéuticos desde hace más de un año. A los grupos acuden personas con dificultades personales diferentes, cada uno la suya individual e incomparable con las otras. No son personas sin recursos, los tienen, por eso son capaces de demandar atención y están dispuestos a trabajar en ello. Esta experiencia me está sirviendo para valorar lo poco que se estima el valor terapéutico de las palabras; cómo muchas personas no aceptan, porque no lo entienden, que si no se responsabilizan de su vida y sus malestares no los podrán modificar, y que esta modificación no se producirá si no se implican trabajando, y que trabajar es hablar. Pero cuando lo entienden, y lo hacen, alucinan de lo que son capaces de hacer con ello y tengo que explicarles que no es magia, que es trabajo, o que sí es magia, pero de la de verdad, de la que no tiene truco.

Entonces, la responsabilidad de los profesionales pasa por ofrecer un espacio donde reconstruir los recursos psíquicos dañados en el vivir para que las personas sean capaces de recuperase. La responsabilidad de los pacientes con su trabajo personal es imprescindible para implicarse en la reconstrucción, pero es necesario ese espacio.

Estos espacios terapéuticos, de cualquier tendencia, cuestan menos que el gasto en medicamentos y en vidas anestesiadas, así que más recursos para menos gente sin recursos.

La buena educación

Con cierta frecuencia observo en mi consulta, y en la vida, cómo algunos hijos adoptan posturas autoritarias disfrazadas de celosa preocupación en la atención a sus padres ancianos. Algunas posiciones me parecen que rayan lo irrespetuoso y hasta la intromisión en la libertad individual de las personas. Evidentemente no me refiero a pacientes que sufren un deterioro cognitivo que les impide tomar decisiones de forma independiente, sino a personas de mente lúcida, que no siempre tiene que ver con los años, y por tanto con capacidad para decidir de manera libre sobre su vida o incluso sobre su muerte. Personas mayores de edad, no hay que olvidarlo, y por tanto con sus derechos ciudadanos intactos.

            Detrás de este aparente sobrecuidado se pueden esconder varias cuestiones. Una de ellas es el sentimiento de culpa por abrigar deseos inconscientes de que desaparezcan, porque les carga su cuidado o porque nunca les parece bastante una atención que en el fondo no desean ofrecer, y por eso siempre se sienten en números rojos; o bien por rencores pasados no elaborados a su debido tiempo, lo que también generará sentimiento de culpa cuando al final, según la ley de la vida, enfermen o fallezcan. En ocasiones estos rencores pueden degenerar hasta en venganza por hacer culpable a los padres de todas las frustraciones vitales. Quizá en estos casos sería más sano plantearse delegar el cuidado en otros, pero es una decisión muy íntima de cada familia.

            Otra cuestión que se pone en juego cuando los padres envejecen es que muestran la evidencia del envejecimiento también de los hijos, así que si los padres enferman y fallecen, es que esto les ocurrirá de la misma manera a los hijos. La demostración del tan temido paso del tiempo que muchos se empeñan en taponar con las múltiples distracciones de la vida diaria.

            Para hacer de abogado del diablo, aunque debemos abstenernos de opinar en asuntos internos, habría que plantearse el grado de responsabilidad que tienen también los padres en la educación de esos hijos, siempre teniendo en cuenta que a partir de la mayoría de edad todos somos responsables de nuestra propia educación. Y es que algunas veces la venganza viene de parte de los padres por no poder soportar la envidia de que sus hijos los hayan superado en la vida, por otra parte regla elemental para el progreso de la humanidad.

            Es cierto que en cada familia se producen las relaciones de una manera particular. Lo saludable sería elaborar los conflictos en el momento en que aparecen para vivir con serenidad el forzoso paso del tiempo. Esto es necesario porque no se puede vivir ignorando a la familia, pensar que eso es posible y tratar de conseguirlo es un autoengaño tan perezoso por no enfrentarse al problema como inviable. El que crea que lo ha conseguido que reflexione sinceramente consigo mismo. Otra cosa es que en el proceso se haya decidido, tras un trabajo en la relación familiar, que es tóxica y se determine que lo mejor es apartarse de ella, pero eso es con trabajo, no silenciando las dificultades.

            Un motivo frecuente de queja por parte de los hijos es la manipulación emocional a que los someten los padres en cuanto a que les demandan atención constante. Esto es así porque las personas al envejecer se sienten vulnerables y necesitan tener a alguien cercano que les dé seguridad. Aunque también forma parte del proceder personal de cada uno. La forma de manejar este asunto pasa por el establecimiento apropiado de límites que ayuden a los padres a tener más confianza en sus capacidades –me llamas si necesitas algo; o llamas a esta persona de referencia–, para de esta manera mantener su independencia el máximo tiempo posible, y también a los hijos a no sentirse culpables por sobrevivirlos y continuar con sus asuntos sin descuidarlos.

            Así que seamos educados y adultos maduros, concedamos a nuestros padres vivir con independencia todo lo que su salud les permita, cuidémoslos de manera sana para las dos partes, sin rencores ni culpas, sin abandonarlos ni dejarnos la piel en el camino, no es necesario. Así, cuando llegue el momento de la despedida, lo viviremos con sana tristeza, como debe ser.

Amor de transferencia

Uno de los momentos más gratos que puede vivirse en las profesiones sanitarias tiene lugar cuando un paciente nos agradece la atención que le hemos dispensado. Son momentos que hay que disfrutar con placer porque nos muestran que hemos hecho las cosas bien y además el paciente o sus familiares así lo han valorado. Algunas veces el agradecimiento nos coge por sorpresa y ni siquiera recordamos un motivo especial para merecerlo, pero algo habremos hecho, lo que además nos indica que hacemos las cosas bien sin darnos cuenta y por supuesto sin esperar nada a cambio, ese es el camino del buen ejercicio de la atención a la salud de las personas. Incluso a veces nos agradecen la atención aunque el paciente haya fallecido, lo que dice mucho de nuestra implicación en tratar de hacerles atravesar ese momento tan triste ofreciéndoles toda la ayuda que esté en nuestra mano. Recientemente ha fallecido una paciente mayor que se había adscrito poco antes a mi cupo por un cambio de domicilio, ya en estado terminal y a la que solo visité en dos ocasiones, una en la consulta y otra en su casa. Una de las hijas, también paciente mía, cuando vino a la consulta después del fallecimiento me comentó que su madre estaba muy agradecida de mi atención, lo que me hizo pensar por qué, si no hubo tiempo material de bien tratarla. Creo que el único mérito que se me puede atribuir es haberle dejado abierta la posibilidad de contactar conmigo si tenía algún problema; no llegó a hacerlo.

            Cuando trabajaba en urgencias hospitalarias, un lugar muy hostil no solo por la carga asistencial habitual en estos servicios, sino por la carga de angustia con la que las personas acuden a consultar, en una ocasión en que mis compañeros y yo salvamos literalmente la vida de una paciente joven que llegó al centro en parada cardiorrespiratoria –para eso estábamos allí, era nuestro trabajo–, y que no pudo agradecernos nada porque estaba inconsciente, por casualidad escuché una conversación varias semanas después entre un familiar que era trabajador del centro y un compañero al que le comentaba lo agradecida que estaba la familia y la propia paciente con el Servicio de Cardiología porque la habían salvado. No puedo negar que me asaltó la tentación de replicar que la vida se la habíamos salvado nosotros en Urgencias, sin desmerecer el buen trabajo de los cardiólogos, pero callé porque ser capaz de rescatar a alguien de la muerte no precisa de más agradecimientos. En esos días en que andaba yo con este tema en el pensamiento, un señor con la bata de los pacientes ingresados me preguntó en la zona interna del Servicio de Urgencias por otro compañero médico, le dije que no estaba de turno y le pregunté si lo podía ayudar en algo. Quiso saber cuándo podría encontrarlo porque deseaba agradecerle que según le contaron, le había salvado la vida. Mi compañero probablemente no lo necesitaba, pero seguro que se lo agradeció de corazón, y nunca mejor dicho, el paciente estaba ingresado en Cardiología.

            Quiero decir con todo esto que la gratitud siempre es bienvenida, sobe todo por lo que significa en cuanto a nuestro buen hacer profesional, pero no debe nublarnos el entendimiento disparando nuestro narcisismo estructural. No debemos trabajar para agradar a nuestros pacientes, eso siempre tenemos que valorarlo como un efecto secundario, si hacemos bien nuestro trabajo, técnica y humanamente, las personas nos lo reconocerán. Pero bien sabemos los que nos dedicamos a la asistencia sanitaria que hacer bien las cosas no siempre es correspondido de manera proporcional, y tampoco debemos buscarlo a toda costa, nos pagan por hacer bien nuestro trabajo y ese es nuestro deber profesional. Luego puede que nos lo agradezcan o que no, o que ni siquiera lo valoren, o que incluso nos lo critiquen. No debe preocuparnos demasiado.

            En lo que no podemos caer es en la complacencia para que así nos amen más, no, tenemos que hacer nuestro trabajo lo mejor posible, pero nosotros somos los expertos, los que sabemos lo que le conviene más a su salud, el paciente puede tener unas expectativas erróneas o estar mal informado, es nuestro deber informarlo bien y tratarlo según el estado del saber médico. Los pacientes no tienen que amarnos, tienen que confiar en nuestro criterio profesional porque nosotros nos hayamos ganado su confianza con nuestro trabajo, tampoco con nuestra sugestión, lo que no siempre es fácil de distinguir. Si un paciente joven que acude a la consulta por un dolor de espalda claramente relacionado con esfuerzos físicos, sin clínica que sugiera complicaciones nos solicita de entrada un escáner o una resonancia magnética, nuestro deber es informarlo convenientemente de su problema de salud, no pedirle una prueba que no está indicada y que no va a contribuir a mejorar su estado, luego él decidirá a quién amar.

            Comentaba lo de la sugestión porque es un arma peligrosa si no se la sabe manejar. Los pacientes no tienen que creernos como un acto de fe, sino porque trabajemos bien, aunque el efecto placebo de nuestra intervención no sea desestimable y el antiguo y a veces olvidado poder ensalmador de las palabras deba tenerse presente en toda relación asistencial.

            En Medicina no suele considerarse este amor que se despierta en la interacción con el paciente para utilizarlo en su mejoría. El Psicoanálisis lo describió como amor de transferencia y representa el fundamento de la relación terapéutica. Manejar la transferencia constituye el reto definitivo para la buena evolución de la cura. Tengámoslo en cuenta también en Medicina para el beneficio del paciente, no para creérnoslo embelesados.