La narrativa de la psicosomática

Una historia clínica clásica, detallada y rigurosa, con la secuencia cronológica de los acontecimientos clínicos sufridos por el sujeto ordenados de manera exhaustiva, en realidad no es más que un conjunto de datos que aportan información incompleta al auténtico proceso patológico del paciente, y por tanto a sus verdaderas motivaciones para vivir y morir, así como para enfermar en ese camino.

Si esto es así para todas las enfermedades, en la enfermedad psicosomática –y habría que considerar si existe alguna que no lo sea– la historia del sujeto, su narración se convierte en el instrumento imprescindible para poder ayudarlo. El paciente sabe, o mejor, no sabe que sabe, el momento exacto de su biografía en el que se desencadenó su cuadro clínico actual. Si conseguimos enlazar su historia vital con su historia patológica, habremos iniciado el camino de la mejoría. En medicina psicosomática, la narración de los acontecimientos clínicos ligados a los biográficos nos aportará las claves que, si sabemos descifrarlas, nos permitirán modificar el curso de la enfermedad. Se trata de interpretar el sentido de los síntomas, expresados en un lenguaje encriptado propio de cada individuo, para que sea capaz de permitirse dejar de hablar con el cuerpo y ponerle palabras a su padecimiento.

Integrar dos significaciones contradictorias, cuya incongruencia se manifiesta como un conflicto que genera sufrimiento, implica siempre trascenderlas en una unidad de sentido distinta y más amplia. En palabras del psicoanalista Luis Chiozza de su libro “¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo”.

Sara sabía que no podía ver desde que no quería saber que dio a luz un hijo autista hacía cuatro años. No sabía que lo sabía, no lo había interiorizado, aunque se lo habían dicho hasta en la calle. ¿Cómo iba a recuperar la visión si no se la escuchaba para que dijera lo que no podía?

Antonia había sufrido un traumatismo lumbar leve hacía un mes. Aunque en las radiografías no aparecía ninguna fractura, ella insistía en que tenía dolor y se encontraba muy mal. El marido matizó en la entrevista la preocupación de su mujer porque su madre falleció a los pocos días de una caída similar. ¿Se trata simplemente de temor a repetir la historia o quizá no haya elaborado el duelo por la madre? Habrá que escucharla.

¿Pero qué podemos hacer por estos pacientes? Este es el gran reto, ¿cómo podemos ayudarlos a mejorar? Pues escuchándoles las palabras que le ponen a su sufrimiento, pero sobre todo escuchándoles las que no son capaces de decir, las que ahogan porque prefieren enfermar que afrontar el conflicto vital que dio origen a su padecer. Escuchándoles las que dicen hasta conseguir que las enlacen con las que no dicen para poder nombrar lo innombrable y completar los huecos que han rellenado con silencio, y en este encadenamiento remontar hasta el momento, la mayoría de las veces olvidado, en que se inicia el proceso patológico. Así, cuando se pregunta ¿desde cuándo tiene ese dolor en la espalda? Y contestan, desde hace dos años, y ¿qué pasó hace dos años? Nada, doctor, en casa todo está bien, y en el trabajo también, si no tengo problemas, lo único es este dolor en la espalda que no se me va con nada… Todo esto dicho con cara de aflicción, aunque insistiendo en que su vida marcha muy bien. Por ahí hay que seguir hablando, ¿qué pasó hace dos años que le partió el espinazo, o qué se echó a la espalda, o quién le clavó un puñal por detrás?

Las clásicas preguntas hipocráticas no han perdido vigencia: ¿qué le pasa? ¿Desde cuándo? Y ¿a qué lo atribuye?

Para ayudar a estos pacientes, en realidad para ayudar a todos nuestros pacientes, los profesionales de la salud tenemos que abrir nuestra mente a sus palabras para escucharlos sin prejuicios, sin que intervengan nuestros propios valores vitales, y aceptar que las enfermedades psicosomáticas no son solo aquellas en las que no encontramos lesión orgánica, como entiende la medicina más cientificista, sino que las emociones mal tramitadas también producen alteraciones en el cuerpo. Las enfermedades que no tienen afectación orgánica no son enfermedades simuladas, el sufrimiento es igual de real con o sin daño histológico, igual de psicosomático. ¿Acaso es más real el sufrimiento del que se infarta que el dolor en el pecho del paciente que no tiene enfermedad coronaria, cuando ambos sufren porque se tomaron algo muy a pecho? ¿O son más reales las convulsiones de la epilepsia que las conversivas? De hecho los neurólogos calculan que más de un setenta por ciento de las epilepsias diagnosticadas son en realidad crisis disociativas. ¿Acaso las enfermedades inflamatorias intestinales o articulares, o los brotes de las enfermedades dermatológicas o endocrinas son independientes de profundos y crónicos malestares emocionales? Muchos pacientes lo entienden y así lo atribuyen, lo mío es de los nervios, y quién mejor que el propio sujeto para hacer esta asociación.

La narrativa es el tratamiento de la enfermedad psicosomática.

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Medicina defensiva

Cuando se plantea la práctica defensiva de la medicina a mí se me ocurre pensar en para defenderse de qué, o de quién. Normalmente se entiende desde la perspectiva del profesional que solicita más pruebas complementarias de las indicadas, por lo menos en esa fase del proceso, o más derivaciones a otros especialistas, o un tratamiento más agresivo de lo imprescindible, o que informa al paciente de una manera sesgada hacia las teóricas evoluciones negativas por si todo fallara, o que sigue las guías de práctica clínica al pie de la letra sin tener en cuenta la individualidad de cada paciente, por mencionar algunas posibilidades. Lo habitual es que los profesionales que la practican, si es que en algún momento se les señala el sesgo, porque si no suelen considerarlo dentro de lo normal, argumenten que lo hacen para evitar las posibles consecuencias legales de un error diagnóstico o retraso terapéutico, o para evitar denuncias en los casos que se complican aunque no haya habido mala praxis, porque la medicina no lo puede todo.

Pero esto es verdad solo en parte, o solo de manera aparente, porque en muchos casos en realidad se hace para evitar implicarse en la relación médico-paciente, para evitar implicarse más de la cuenta por temor a la identificación con los padeceres de otro sujeto. En palabras del título de una novela de Stefan Zweig, la impaciencia del corazón: miedo a manejarse con las incertidumbres del no saber, tanto sobre el diagnóstico del paciente como de sus inquietudes vitales, reflejo de las que quizá el propio profesional no tenga resueltas.

Así, si no se le ofrece al paciente la posibilidad de una apertura, la oportunidad de ponerle palabras a su padecer con aquella olvidada propuesta hipocrática de a qué lo atribuye, se le atragantarán las palabras en la garganta hasta ahogarlo, se mareará hasta el desequilibrio, se las tomará a pecho hasta el infarto, se las tragará hasta la úlcera en el estómago, le dolerá la espalda de cargárselas sobre los hombros o se le elevará la tensión al insistir en no pronunciarlas.

Si se utilizan las pruebas complementarias o los tratamientos para taponar la subjetividad del individuo –le solicito un análisis o lo remito a otro especialista y así entre que va y viene no me inquieta y lo mismo mejora mientas tanto, además de que la medicina no es una ciencia exacta y siempre puede tener una enfermedad grave que pase desapercibida al inicio y luego me reclame por no haberla diagnosticado a tiempo–, se pierde la oportunidad de una auténtica mejoría, lo más que podrá conseguirse es mitigar el síntoma de forma parcial hasta que reaparezca o se transforme en otro diferente.

A una paciente de unos sesenta y cinco años la remite su médico de familia al oftalmólogo porque “le tiembla un párpado de manera intermitente desde hace unas semanas”. El oftalmólogo la estudia de manera exhaustiva con multitud de sofisticados exámenes complementarios sin encontrar sustrato orgánico que justifique el síntoma –y no signo porque no deja de tener cierta subjetividad–, por lo que decide enviarla al neurólogo para completar el estudio –por si hubiera algo que el oftalmólogo no supiera ver–. El neurólogo a su vez continúa con la solicitud de los no menos sofisticados estudios complementarios propios de su especialidad, pero tampoco encuentra explicación fisiopatológica al síntoma de la señora, aunque sí descubre como hallazgo casual –incidental que se informa ahora– un nódulo tiroideo asintomático e inaparente hasta ese momento que lo obliga a hacerle una interconsulta al endocrinólogo. El endocrino continúa el estudio solicitando sus propios estudios complementarios para tratar de llegar a un diagnóstico definitivo… La paciente comenta que hace tiempo que ya no le tiembla el párpado, lo atribuye al estrés que estaba sufriendo en aquel tiempo por un problema familiar.

Tolerar la incertidumbre del síntoma, permitir su apertura y explicárselo al paciente mostrándole apoyo en cada uno de sus momentos evolutivos, permitirá en muchos casos que se resuelva, en la mayoría no habrá lugar para necesitar defenderse de nada.

La salud en Psí

Charla-Coloquio en la Sala del Ámbito Cultural de El Corte Inglés de la Av. Tres de Mayo de Santa Cruz de Tenerife, jueves 25 de septiembre.–

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¿Se puede tener salud?, quiero decir, ¿a la salud se la puede tener? Entonces, se la podría perder, y por tanto, habría que plantearse recuperarla.

Pero es que la salud no se tiene, se produce, y la enfermedad también.

La cuestión es que los límites entre la salud y la enfermedad son tan difusos como individuales y subjetivos. No me refiero, evidentemente, a la enfermedad instaurada de forma objetiva que precisa control y tratamiento médicos, sino a cuál es el punto a partir del cual se considera que una persona enferma.

A la salud se la ha caracterizado por la ausencia de males de consideración y por la capacidad que tiene una persona para perseguir sus metas vitales y desenvolverse adecuadamente en contextos sociales y laborales habituales. Desde la OMS se la definió hace más de sesenta años como un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades. Para Freud salud es la capacidad de amar y trabajar.

Y ¿qué es la salud para cada uno de nosotros? Pues como comentaba antes, algo absolutamente particular.

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