Medicina Psicosomática III: Simbólica

Lo que desde luego no se piensa desde la Medicina es en la historia que esconde la enfermedad, el sentido simbólico de los síntomas, por qué una persona enferma de un órgano y no de otro, por qué en un momento determinado de su vida y no en otro. Como si el proceso de enfermar fuera una decisión, y así es, una decisión inconsciente.

El simbolismo atribuye un significado profundo, inconsciente a los síntomas, una forma de hablar con el cuerpo. Un lenguaje codificado característico de cada sujeto que inscribe en el cuerpo lo que es incapaz de decir con palabras. Con frecuencia los síntomas podrán atribuirse a una misma línea simbólica: del mismo lado del cuerpo, dificultades para respirar o para tragar, para la digestión, dolor o cansancio, problemas de movimiento, en la piel, alergias o intolerancias, etc., incluso muchas veces continuando un patrón aprendido en la familia. Sin embargo, es verdad que en la mayoría de las ocasiones los trastornos psicosomáticos resultan camaleónicos y no siguen un patrón concreto. Puede que en realidad no lo sigan o quizá seamos incapaces de interpretar su patrón mutante.

Los Estudios sobre la histeria, publicados en 1985 por Freud y Breuer, representan quizá el intento más destacado de responder a los enigmas de la enfermedad psicosomática, y desde entonces poco se ha avanzado en la elucidación del proceso mediante el cual las emociones pueden producir síntomas en el cuerpo. Sus investigaciones sugieren diversos mecanismos por los cuales un síntoma específico puede manifestarse en una persona concreta en un momento determinado. Las personas con histeria –lo que hoy llamamos trastornos de conversión– habrían rechazado de manera activa un recuerdo desagradable. El suceso desencadenante normalmente queda olvidado del todo y es sustituido por síntomas físicos, que representan el recuerdo reprimido asociado a un sentimiento insoportable que la persona interioriza convirtiéndolo en un síntoma somático.

A una paciente joven de unos treinta años la estudian en el hospital porque refiere que no ve desde hace cuatro años, desde que nació su hijo autista, sentenciando la máxima de que no hay peor ciego que el que no quiere ver. Diversos estudios y pruebas descartan cualquier alteración orgánica que justifique los síntomas y la remiten al Servicio de Psiquiatría, lo que la paciente no acepta de buen grado y decide por su cuenta estudiarse en un centro privado especializado en problemas de visión. Completado este estudio, emiten un informe con un diagnóstico de enfermedad oftalmológica desconocida de la que no encontré ninguna referencia bibliográfica. La paciente acudió a la ONCE donde la aceptaron como miembro de pleno derecho, confinándola para siempre a las tinieblas y confirmado la gravedad que pueden adquirir los trastornos de conversión sin abordar.

Los trastornos de conversión se producen cuando no es posible expresar en voz alta sentimientos de angustia o hechos traumáticos –aunque sean fantaseados– porque han sido reprimidos y no se recuerdan, escondidos en el inconsciente. Son reales, aunque no puedan medirse, tan reales como nuestros pensamientos, nuestros sueños o la misma existencia de Dios para las personas creyentes. No son síntomas imaginarios. Y esto cuesta aceptarlo para la Medicina más biologicista, la Medicina Basada en la Evidencia, en la que si no hay pruebas, el proceso no existe. Los pacientes no se inventan los síntomas, sino que los sufren y los incapacitan para llevar una vida sana y productiva. Este prejuicio tan extendido en la sociedad se inicia en el propio colectivo sanitario y es el que provoca el rechazo de los pacientes al diagnóstico de enfermedad psicosomática, pero si no lo aceptamos los médicos, cómo vamos a pretender que lo acepten los pacientes.

Hipótesis más recientes plantean que no son los síntomas en sí, sino el modo de pensar en ellos lo que radica en el corazón de la incapacidad que producen. Algunos trastornos psicosomáticos son problemas perceptivos: la percepción que una persona tiene de la gravedad y la persistencia de sus propios síntomas puede ser muy imprecisa. Es el caso de síntomas como el dolor y el cansancio –síntomas psicosomáticos destacados– que no pueden calibrarse de manera universal y objetiva, así que hay que trabajar con la descripción subjetiva del paciente. Los síntomas psicosomáticos dependen de los diversos modos en los que las distintas personas evalúan o actúan con respecto a los síntomas que experimentan. Algunas personas medicalizan cualquier sensación física, lo que en sí mismo ya puede provocar una enfermedad. Otras personas utilizan la enfermedad como una racionalización de problemas psicosociales o como un mecanismo adaptativo, así, sentirse mal les proporciona una válvula de escape o una justificación a su fracaso.

Hoy en día se conoce sobradamente cómo reacciona nuestro cuerpo al estrés mediante la activación del sistema nervioso simpático para prepararnos para la ancestral supervivencia de la especie en forma de lucha o huida, según convenga a la circunstancia concreta. Pero se trata de una activación transitoria, hasta que la amenaza desaparece. Sin embargo, ante una situación de estrés crónico el sistema nervioso simpático puede permanecer activado a bajo nivel durante periodos prolongados. El organismo no se adapta bien al estrés crónico y es entonces cuando el sistema nervioso simpático puede producir daño corporal en forma de hipertensión arterial o taquicardia.

Otra manera de cuantificar la reacción del organismo al estrés es a través de la acción del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, que integra los sistemas neurológico y endocrino, fundamentalmente mediante la liberación de cortisol. Tanto el fallo del eje en emitir una respuesta adecuada al estrés como el fallo del bucle de retroalimentación negativa cuando el estrés se cronifica, pueden verse implicados en una enfermedad psicosomática.

Los modernos avances en neurobiología han permitido progresar más allá de la separación mente-cuerpo hasta el distanciamiento de la dualidad mente-cerebro y así, ya no se piensa que el cerebro pueda estar sano y la mente enferma, como en las enfermedades psiquiátricas, ni al revés, que el cerebro pueda estar enfermo y la mente sana, como en las demencias. Desde esta perspectiva, la enfermedad psicosomática podría considerarse un trastorno mental, pero tiene que suceder algo fisiológicamente en el cerebro para que se produzca la incapacidad. De hecho, la moderna resonancia magnética funcional muestra alteraciones en los circuitos cerebrales de las personas con trastornos de conversión. Aunque estos hallazgos también podrían representar cambios neuronales provocados por la neuroplasticidad originados por un trauma psíquico o por el estrés, un marcador de enfermedad, en lugar de una causa.

En cualquier caso, y sea cual sea el mecanismo biológico que ocurra en el cerebro y en el resto del cuerpo para que se produzca la enfermedad, solo si conseguimos que el paciente acepte su responsabilidad en el proceso de enfermar y también en el de sanar, será posible el inicio de una recuperación duradera. Si nos centramos en la cancelación del síntoma actual, solo podremos hacerlo remitir de forma temporal, con el tiempo reaparecerá, ya sea el mismo o sustituido por otro diferente.

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Medicina Psicosomática I: Psíquica

En Medicina se entienden los procesos psicosomáticos como aquellos padecimientos que no dejan huella orgánica, que no producen afectación en el cuerpo que pueda objetivarse a través del sofisticadísimo entramado de pruebas complementarias de laboratorio, de imagen o de análisis de la actividad eléctrica disponible para la clínica moderna. Así, cuando una vez estudiado el trastorno que presenta un paciente no se encuentra ninguna anomalía que pueda explicarlo, se determina que se trata de un proceso funcional y se lo deriva a las Unidades de Salud Mental, en el mejor de los casos. Los médicos más concienciados del problema le explicarán al paciente que su dolencia podría tener que ver con el estrés, los más organicistas se lo atribuirán directamente a los nervios y le darán de alta de sus Servicios, repletos de “verdaderos” pacientes a los que consideran los auténticos merecedores de sus esfuerzos asistenciales, también esto sucederá en el mejor de los casos. Con esta etiqueta se clasifican problemas como la fibromialgia, la fatiga o el dolor crónicos, el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, la cefalea tensional, los mareos inespecíficos o las convulsiones conversivas, entre otros. Como quiera que en general ni médicos ni psicólogos están preparados para manejar estos problemas debido a la hipertrofia igual de organicista del abordaje de los procesos psí, apartada la subjetividad del individuo para homogenizar el tratamiento de todos con las mismas pastillas, estos pacientes acaban deambulando en bucles de ida y vuelta de lo orgánico a lo psíquico, de lo médico a lo psicológico sin encontrar un lugar donde expresar sus padeceres. Como si esta anticuada dualidad cartesiana no tuviera que estar ya más que superada.

Hace poco tiempo me contaron la siguiente escena: una paciente que llevaba varios meses en controles sucesivos en la Unidad del Dolor de un hospital de tercer nivel acude al Servicio de Atención al Paciente a quejarse porque le habían pospuesto su cita por tercera vez. La persona que la atiende cree que la protesta está relacionada con la demora para la consulta y le comenta que va a tratar de buscarle otra cita lo antes posible, a lo que la paciente responde que ella de lo que de verdad quiere quejarse es de que nadie le ha preguntado por “su dolor”. ¡Nadie le había preguntado por su dolor a lo largo de varios meses en tratamiento en una Unidad del Dolor! De esa manera nunca podría mejorar porque no estaban atendiendo a su auténtico sufrimiento. Claro que para esto hay que saber escuchar más allá de la demanda manifiesta, más allá de lo aparente, más allá de los procesos en serie establecidos en las Guías de Práctica Clínica. Guías, no dogmas de fe.

Antes comenté que en el mejor de los casos a estos pacientes con síntomas funcionales se les da de alta del circuito diagnóstico y tratamiento médicos con la intención de que psiquiatras y psicólogos consigan mejorar la clínica del paciente. Y también en el mejor de los casos los profesionales de lo psí considerarán a estos procesos como asunto suyo, establecidos en enfermedades que no atienden al cuerpo.

Otra escena, esta vez de mi consulta de Atención Primaria: atendía a una paciente de mi cupo controlada en la Unidad del Dolor por un dolor crónico en la espalda originado por una estenosis de canal para la que de momento se había desestimado la cirugía. Durante meses traté de que la paciente viera alguna conexión entre el mal control de su dolor y el proceso depresivo que la había enganchado al círculo vicioso dolor-depresión-más dolor-más tristeza. En cuanto conseguí un atisbo de esta conexión, única posibilidad de que mejorara, la envié a la consulta de Salud Mental para que recibiera apoyo psicológico, desde donde me la devolvieron con el comentario de que ellos no trataban dolores de espalda y a la señora anclada a su padecimiento para siempre.

Y digo en el mejor de los casos porque a la mayoría no se les da de alta de los servicios médicos y se los mantiene secuestrados en visitas de seguimiento con pruebas complementarias innecesarias “por si acaso”. Por si acaso se escapó algo inapreciable en las primeras exploraciones, por si acaso aparece algo nuevo que no pueda demostrarse independiente de lo previo, por si acaso se mejora espontáneamente o empeora inesperadamente. Así ocurre con los pacientes con fibromialgia por parte de los reumatólogos, con cefalea por los neurólogos o con lumbalgia por los especialistas de las Unidades de Dolor Crónico. Y es que remitir a un paciente que consulta por un proceso supuestamente orgánico, una vez descartado, a una Unidad de Salud Mental no está libre de conflicto. Los pacientes no suelen aceptar de buen grado que tienen responsabilidad en lo que les pasa, preferirían que la causa fuera externa –el cuerpo se piensa externo porque es responsabilidad del médico–, aunque fuera grave, para no tener que hacerse planteamientos personales comprometidos –los procesos mentales son responsabilidad del sujeto–: ¿Está usted completamente seguro de que no tengo nada, doctor? Y claro, en Medicina nada es completamente seguro. Además, a esta cuestión hay que saber aproximarse para que el planteamiento psicológico sea efectivo, si no, el paciente se enrocará en sus resistencias y resultará inabordable.

Por otro lado, si conseguimos vivir lo suficiente, nadie podrá escapar impoluto al escrutinio de los escáner o las resonancias magnéticas de última generación, aun gozando de una salud espléndida. Por eso, no resultará difícil encontrar en estos estudios hallazgos incidentales, designados ahora de manera atroz como “incidentalomas”, a los que atribuir cualquier malestar, aunque se sepa de sobra que no justifican síntoma alguno. De esta manera, se están atravesando cotas alarmantes de sobrediagnósticos con los consecuentes sobretratamientos que dejan a las personas amputadas: con un trozo de menos en el cuerpo y con un agujero en el alma que les desconecta los circuitos. Desconectados hasta que encuentran otro síntoma con el que simbolizar las palabras que no pueden articular.

La salud en Psí

Charla-Coloquio en la Sala del Ámbito Cultural de El Corte Inglés de la Av. Tres de Mayo de Santa Cruz de Tenerife, jueves 25 de septiembre.–

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¿Se puede tener salud?, quiero decir, ¿a la salud se la puede tener? Entonces, se la podría perder, y por tanto, habría que plantearse recuperarla.

Pero es que la salud no se tiene, se produce, y la enfermedad también.

La cuestión es que los límites entre la salud y la enfermedad son tan difusos como individuales y subjetivos. No me refiero, evidentemente, a la enfermedad instaurada de forma objetiva que precisa control y tratamiento médicos, sino a cuál es el punto a partir del cual se considera que una persona enferma.

A la salud se la ha caracterizado por la ausencia de males de consideración y por la capacidad que tiene una persona para perseguir sus metas vitales y desenvolverse adecuadamente en contextos sociales y laborales habituales. Desde la OMS se la definió hace más de sesenta años como un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades. Para Freud salud es la capacidad de amar y trabajar.

Y ¿qué es la salud para cada uno de nosotros? Pues como comentaba antes, algo absolutamente particular.

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El arte de escuchar

He oído de toda la vida que la Medicina es una profesión vocacional, lo que siempre interpreté como el deseo de amar lo que se hace, pero no aportan muchos más detalles en la formación académica, se da desacertadamente por supuesto. Y es verdad que se necesita una generosa dosis de vocación para dedicarse a profesiones que tratan de forma directa con el dolor y el sufrimiento humanos, la enfermedad y la muerte, lo más delicado y trascendente del ciclo vital de una persona. Pero quizá lo que ocurre muchas veces es que no se valora lo suficiente en qué consiste y de qué se ocupan los médicos, los sanitarios en general. Porque si lo pensamos bien, si leemos entre líneas, deberíamos considerar un privilegio ocupar el lugar extraordinario que nos otorgan los pacientes cuando nos cuentan sus historias, cuando acuden a nosotros en busca de ayuda y nos colocan en la posición del que se supone que sabe lo que hay que hacer.

Muchas veces la ayuda consiste solo en escuchar, pero hay que saber hacerlo, empezar por dejar de escucharse a uno mismo para poder escuchar al otro sin prejuicios. Dejar colgada en la percha de la entrada nuestra personalidad para que en la consulta solo participe la del paciente. Y para poder ejercer esta función de la mejor manera posible resulta imprescindible estar también lo más sano posible, hay que cuidarse el cuerpo y el alma, de la manera que cada uno decida que le viene mejor. Difícilmente un médico enfermo podrá atender adecuadamente a un paciente que le consulte sus dolencias, entraría inmediatamente a compararlas con las suyas, nada más inoportuno, al paciente eso no le importa. Y si le importara, las posiciones de profesional y paciente estarían invertidas, o por lo menos confundidas: ¿quién sería el médico y quién el paciente? ¿Quién consulta a quién? Algunos opinan que asisten mejor a sus pacientes los profesionales que han sufrido de la misma enfermedad en una confusión de empatías; incluso algunos médicos eligen especialidad, consciente o inconscientemente, por padecer una determinada enfermedad en un vano intento de autoayuda –la autoayuda no existe, solo pueden ayudarnos los otros, y esto hay que ser capaz de aceptarlo–, pero no es cierto, ¿acaso iríamos a una peluquería de peluqueros despeinados o a un nutricionista obeso? Hay que tratar de estar más sanos que los pacientes que atendemos, por el bien de ambos.

Es escuchando que la relación médico-paciente se convierte en terapéutica, asumiendo por supuesta la incuestionable competencia clínica, sin la escucha atenta los avances científicos más costosos y espectaculares tendrán solo resultados parciales, un esfuerzo desperdiciado por todas las partes. De ahí nació la Medicina, de las narraciones contadas por los pacientes y escuchadas hasta componer historias. Probablemente por eso ha habido tantos médicos que además han sido grandes escritores (Chéjov, Conan Doyle, Pío Baroja, Marañón, Laín Entralgo o Freud), por esta costumbre de hilvanar relatos. Y es ahí donde se coloca el arte, en esta capacidad creativa de aunar conocimiento y subjetividad, poco se consigue del uno sin la otra o al revés: miope el médico que solo aplica protocolos, curandero el que solo aplica palabrería insustancial.

Pero hay que ser muy cuidadoso al manejar esta confianza depositada en nosotros, a veces ciega y otras perezosa, y siempre tentadora a vanidades ingenuas. No se trata de adoctrinar ni de sugestionar, sino de que el paciente asuma la responsabilidad de lo que le pasa alejándonos de paternalismos trasnochados, de apoyarlo en la toma de sus propias decisiones, voluntarias, independientes y adecuadamente informadas.

Pues sí, la Medicina es un arte, el arte de escuchar…

En palabras de Marañón: ¿Cuál es el instrumento que más ha contribuido al avance de la Medicina? La silla para sentarse y escuchar al enfermo.

¿Verdad o mentira?

Se podría sentenciar que la verdad no existe, que es una mentira universalmente convenida. Y en realidad es así, la mentira nos conviene, hemos elaborado una sociedad mentirosa, a nuestra imagen y semejanza. Pero de esto nada queremos saber, la mentira tiene mala prensa porque se confunde con el engaño y la deshonestidad, y nada que ver.

El ser humano miente porque habla, miente desde que abre la boca. No voy a entrar en disquisiciones metafísico-filosóficas acerca de si la realidad objetiva existe de verdad o la creamos al observarla porque no entiendo de esas cuestiones, sino en que la realidad es absolutamente individual, creada por la realidad psíquica de cada uno. No se trata de debatir si el objeto que tenemos justo delante de los ojos en este momento existe de verdad o no, porque esta sería una mirada bastante miope y desconsiderada con la inteligencia humana. Se trata de considerar que el vivenciar de cada uno crea el punto de vista con el que miramos y entendemos el mundo, y es con esta subjetividad tan humana con la que nos relacionamos con los demás, es con esta mirada que hablamos y nos creamos esta mirada al hablar.

Imposible la objetividad pura de nuestras palabras y nuestros pensamientos, dos personas no cuentan igual una experiencia común porque entre otras cosas no la recuerdan de la misma manera, mienten sin engañar. Piensen en la cantidad de malos entendidos originados por una disparidad de criterios, de puntos de vista que podrían aproximarse o compaginarse hablando, casi siempre ambos son verdaderos pero parciales. Tampoco existe la imparcialidad absoluta.

Y mentir claro que mentimos cuando nos conviene, me refiero a sabiendas, o maquillamos la verdad para darle otra apariencia más interesante, la mayoría de las veces casi sin darnos cuenta. Algunos incluso llegan a profesionalizarse: los abogados o los escritores, por ejemplo, que mienten para ganarse la vida.

Lo mismo ocurre con la sinceridad absoluta, cómo iban a ser posibles las relaciones sociales si dijéramos continuamente lo que pensamos: jefe, es usted un petardo; prima, mira que te has puesto gorda; amiga, con ese peinado pareces tener casi la edad que tienes…

En fin, que mentir no es engañar, no es utilizar algo manifiestamente falso para obtener cualquier beneficio de otro de manera deshonesta ocasionándole un perjuicio, eso es de mala persona. Pero ojo con la verdad y la mentira porque están disvaloradas. Coloquemos a ambas en su lugar, donde único pueden colocarse, en la incerteza de la subjetividad humana.

Sin memoria

Somos nuestra memoria, ese quimérico museo de formas inconstantes, ese montón de espejos rotos. Jorge Luis Borges

Recuerdo una vez de niña que nos quedamos solos todos los primos porque los mayores se fueron a las fiestas del pueblo. Lo recuerdo perfectamente, nos quedamos hasta tarde asomados a la ventana de la casa de la abuela –que ya no estaba– curioseando la fiesta escondidos para que no nos vieran y nos mandaran a la cama. Fue mi primer trasnoche, lo tengo grabado en la memoria. Sin embargo, ninguno de mis primos lo recuerda y mi madre insiste en que jamás me dejó sola de chica. Entonces, ¿quién tiene razón? ¿Qué ocurrió en realidad?

Pues no lo sabemos, y tampoco importa demasiado porque la realidad pasada es la que cada uno se haya elaborado desde el futuro, casi podría decirse que la realidad objetiva es prácticamente imposible de reconstruir. Seguro que a muchos les han ocurrido ejemplos similares cuando han contado anécdotas compartidas con otros que las recuerdan de manera diferente o que ni siquiera las recuerdan. Y esto es así porque en los recuerdos intervienen las fantasías de cada uno, las vivencias de cada uno y se elaboran plenos de subjetividad individual, cada uno pone el acento en el lugar que le interesa y encubre el que no le interesa, a veces con algunos recuerdos inventados a conveniencia.

Claro que esto no quiere decir que la Historia sea todo subjetividad y que no haya hechos contrastados y documentos acreditativos, pero incluso ahí, si se quiere ser exhaustivo, hay que cuidarse de la subjetividad de los informantes, siempre recordantes. Lo que no hay es que sobreestimar nuestras posibilidades de objetivación en los asuntos que nos conciernen porque esto es prácticamente imposible. Por otra parte, de nada nos sirve que los demás participantes del recuerdo insistan en que las cosas fueron de otro modo, porque aunque les creamos, para nuestro inconsciente seguirán siendo como las recordamos y con esa realidad psíquica viviremos, siempre subjetivamente, como todo lo humano. Lo objetivo es solo una parte en la vida del hombre, la más aparente, la manifiesta, pero hasta el cientificismo más recalcitrante empieza con una hipótesis subjetiva, también sugestiva.

Por eso no hay que creerse todo lo que uno piensa, ni lo que uno recuerda. O quizá habría que creérselo del todo, como las novelas o como las películas, que si uno no se las cree es porque son malas, a sabiendas de que son un artificio de la fantasía de la prodigiosa mente humana.

El arte de conversar

Así se titula un libro de aforismos y otras ocurrencias del gran conversador Oscar Wilde. Y efectivamente, conversar es un arte que, como el resto, nos estructura como humanos. Claro que se puede vivir desentendidos de lo artístico, pero es una vida muy básica. Aunque algunos con problemas para subjetivar rechacen las manifestaciones de la creatividad del hombre, nuestra especie se distingue del resto justamente por esto, porque imagina, porque inventa, por eso el arte no es ajeno a ningún asunto de la vida, por simple, real y objetivo que sea.

Pero conversar, igual que pintar, escribir, tocar un instrumento o cantar, no es cualquier cosa. Es cierto que algunas personas nacen con un talento específico más desarrollado para alguna disciplina artística que otras, pero así y todo, ese talento hay que cultivarlo para que produzca rendimiento y se manifieste en todo su potencial, e igualmente puede aprenderse o descubrirse donde parecía que no había posibilidades. Si no se trabaja, cómo va a descubrirse nada. Y una forma de iniciarse en el arte de la conversación es rodearse de buenos conversadores, como todo, porque las palabras son muy contagiosas. Por eso mismo hay que alejarse de los conversadores negativos, porque se pega.

Conversar no es solo hablar o charlar, se trata de decir palabras con contenido, palabras que merezca la pena escuchar; no se trata de desear que el que habla se calle para intervenir con otra cuestión diferente o con nuestras propias vivencias, que esto, además de narcisista, es tremendamente aburrido; se trata de que si algo interrumpe el discurso, se retome el asunto sin cambiar de conversación; se trata de “con-versar”, de compartir versos, de compartir palabras. La palabra plena que decía Lacan.

Les propongo que hagan la prueba y cuando tengan la palabra en un grupo y se produzca una interrupción, esperen a ver qué pasa cuando se retome la conversación: si les piden que continúen con lo que estaban hablando, es que les estaba pareciendo interesante (o es una audiencia muy educada), si cambian de tema, o los estaban aburriendo o no son buenos conversadores, porque para conversar es tan importante saber hablar como saber escuchar.

Una conversación puede definirse como tal cuando de ella nos llevamos algo a la vez que aportamos algo a los otros, un aprendizaje, una frase, una emoción. No es necesario llevarse una gran sabiduría o tratar siempre cuestiones trascendentales, que eso también cansa, pero si nos vamos igual que llegamos, no hubo palabra plena, fue hablar por hablar.