Buenos y malos

En los entornos asistenciales es frecuente, como en la vida misma, hacer juicios de valor apresurados. Quizá esta tendencia tan humana al prejuicio nos haya salvado de muchos inconvenientes en nuestro devenir evolutivo, pero no cabe duda de que mal administrada se puede convertir en una barrera al entendimiento. Y el mal entendimiento debe siempre limitarse al máximo, a sabiendas de que no es posible evitarlo de manera absoluta, y más si nos referimos a la asistencia sanitaria o social.

Por lo general, cuando hablamos de prejuicios y malos entendidos en el ambiente asistencial se piensa en personas con comportamientos marginales que tropiezan con la moralidad del sanitario que los atiende: toxicómanos, homosexuales, prostitutas… pero sin llegar a casos extremos, también abarca a personas con pensamientos socialmente disidentes, sobre todo si el profesional es muy rígido en sus planteamientos morales, lo que incluye la ideología científico-técnica imperante como moralidad social basada en la evidencia incuestionable.

Un ejemplo de esto último es el paciente que rechaza un tratamiento quimioterápico porque ha considerado, convenientemente informado, que sus posibilidades de supervivencia con o sin tratamiento son, como diría un fundamentalista de la evidencia, estadísticamente insignificantes, y que lo que para él es significante es dignificar los momentos de vida que le queden de la mejor manera posible. Y eso además me lo espeta en la consulta enfadado con el mundo, y por inclusión, conmigo misma, porque no es capaz de asimilar tener que vérselas con la muerte tan pronto y que los demás en principio, no. Pero luego me dice que no quiere morirse hasta terminar de escribir el libro sobre su experiencia vital –la muerte es así de viva– que se ha propuesto, y yo le digo que como Sherezade, y me mira desconcertado… no lo veo más. Ignoro si consiguió terminarlo, pero lo que sí consiguió fue que yo me creyera que no moriría hasta el último cuento, ese que no se escribe jamás, y por eso me conmovió tanto comprobar que ya no figuraba en mi lista de pacientes. Que descanse en paz.

Otra disidencia mal tolerada es la de los hijos que no atienden a sus padres ancianos sin hacer un cribado crítico de la situación familiar, con el argumento simplón de que ellos cuidaron antes de sus hijos. Pues bien, resulta que aunque parezca una aberración, el amor familiar ni es obligatorio ni puede imponerse, debe construirse a lo largo de la vida, con todas sus crisis. Los padres están obligados por una ley biológica escrita en los genes a cuidar de su descendencia por una cuestión de supervivencia –e incluso esta ley se incumple a veces–, porque los hijos son la familia de los padres, pero los padres no son la familia de los hijos. Por eso, el amor fraternal hacia arriba –de hijos a padres– o hacia los lados –entre hermanos– debe construirse, no viene dado de ninguna parte, ni es obligatorio o incondicional. Este mal entendido produce muchos inconvenientes en la vida de algunas personas que se sienten incapaces de amar a quien es imposible hacerlo.

Así y todo, conozco casos de ancianos malas personas que son bien cuidados por sus hijos, lo que me lleva a pensar de dónde habrán aprendido estos hijos esa bondad, y de ancianos buenos abandonados a la sanidad o a los servicios sociales. De todo hay. Lo que quiero mostrar es que la ancianidad no es sinónimo de bondad. Es lo que ocurre de manera habitual cuando alguien fallece, que todos hablan de su lado bueno, como si comentar lo malo atrajera las iras del difunto, pero es que nos moriremos todos, los buenos y los malos, esa situación no cambia el recorrido en la vida. De hecho, la muerte de los rematadamente malos nos alivia, aunque no seamos capaces de expresarlo en voz alta.

Por eso, suelo valorar cómo han amado las personas mayores en función de cómo las cuidan sus hijos, sin dejarme engañar por las apariencias, porque igual que de padres malos salen hijos buenos, también ocurre al contrario. Así, un hijo al que yo veía como abnegado cuidador de su padre, un aparentemente bondadoso anciano al que acompañaba siempre a la consulta, un día a solas me confesó que había sido un maltratador con ellos y con su madre, que era violento, les pegaba y que por eso sus otros hermanos se desentendían de su cuidado, pero que sus principios morales le impedían descuidarlo.

Igual que no hay que dejarse engañar por hijos cuidadores entregados que esconden una hostilidad encubierta hacia sus padres como venganza por haberles impedido realizar una vida que solo ellos se boicotearon. Es el caso típico del hijo o la hija que se acaba quedando a vivir en la casa paterna de pura pereza existencial mientras el resto de sus hermanos se emancipa, y que luego les reprocha a los padres y a los hermanos su falta de realización personal de la que los únicos responsables son ellos mismos.

De lo que desde luego que no me cabe ninguna duda es del amor que le ha trasmitido a su hija doña Lola, que está en su domicilio en estado terminal de un proceso crónico, y para la que su hija ha movido el cielo con la tierra para que le proporcionen un aparato de oxígeno portátil que le permita acercarla en silla de ruedas a la plaza del pueblo a tomar café con sus amigas, como siempre, porque ella, que tiene casi noventa años, es una jovencita comparada con su amiga de noventa y cinco que no se pierde una cita en la cafetería de la plaza. Y además peinada, que no va a ir de cualquier manera, lo que su peluquero tampoco permitiría y por eso se acerca a su domicilio cada semana para que el pelo no se le quede “bobo”, –ve, doctora, cómo se me ha quedado el pelo, que ni fuerza tiene. Que no, Lola, que está muy bien peinada–. A pesar de que la hija me comenta que se fatiga mucho con el paseo, pero que le da vida. La vida amorosa que se dan ambas.

¿Buenos o malos? Mejor, buenos y malos, porque en general, todos nosotros no somos ni tan buenos, ni tan malos, sino un poco de las dos cosas. Quizá no sería mala idea tratar de vivir como nos gustaría que nos vieran cuando nos vayamos a morir, porque eso daría cuenta de nuestro recorrido.

Así que ¡a bien vivir para bien morir!

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Darse a la calle

Darse a la calle es una de las recomendaciones que suelo dar a mis pacientes, y se la doy porque creo que encierra una propuesta más ambiciosa de lo que parece a primera vista. Seguir esta aparentemente sencilla sugerencia es de lo más saludable, y aunque cumplirla en toda su amplitud requiere entrenamiento, los resultados son mágicos.

Porque darse a la calle es mucho más que salir y colocarse en ella, en una cualquiera de nuestro entorno, como parte del mobiliario urbano, darse es entregarse generosamente a participar de la vida en continuo que transita por ella, siempre en presente continuo, sin parar, invitando a que tampoco nosotros nos paremos. La calle es para andar, para encontrarse con la gente, para intercambiar palabras, palmadas, abrazos. La calle es para darse a la vida conectando con otras calles en redes infinitas. Para dar y recoger sin inhibiciones enfermizas. Por algo la economía de mercado se inició con el trueque, dando y recibiendo según las necesidades de cada uno, y aunque esta idea romántica habrá que matizarla en nuestras calles actuales, no nos engañemos, no sabremos hacerlo si no entrenamos. Desde luego que hay malos intercambios, pero también hay muchos buenos, estos son los que tenemos que promover y para eso habrá que ofrecer cosas interesantes.

En la calle se juega toda la vida en una partida que no se puede hacer en solitario, es imposible, sería delirante. En casa estamos cómodos, así debe ser, pero eso tan trillado de abandonar la zona de confort tiene sentido en cuanto a que no aprendemos nada confortablemente. Vivir requiere cierta dosis de disconfort, de angustia, porque si no, para qué íbamos a querer movernos. Nos movemos cuando nos damos cuenta de que si no, no vivimos. Si no nos movemos, no producimos y sin producción no hay vida, hay muerte, que es el cese absoluto de toda producción, y de toda angustia. Ahora que cada uno decida si está seguro de querer vivir sin angustia, porque eso no es vivir.

Lo que hay es que aprender a gestionarla, y escondiéndose en casa –entiendan casa en sentido figurado, se puede estar en la calle aislado y en casa conectado con el mundo; igual que tampoco se tomen calle en sentido literal– tratando de ocultarse a la angustia no solo no la evitará, sino que probablemente la disparará, incluso aunque nos escudemos en una aparente calma inhibitoria, eso también es angustia, angustia por no angustiarse.

Es un hecho que no requiere estudios probatorios de puro sentido común –aunque hay muchos–, que las personas que viven más conectadas con los demás, las más socialmente integradas tienen mayor capacidad de superar las adversidades inevitables de la vida y son capaces de vivir mejor. Los pacientes que acuden a la consulta con el tiempo justo porque han quedado suelen venir poco, están ocupados en sus asuntos de vital importancia –familia, amigos, trabajo, ocio: amor, amor, amor, amor…–, mientras que los que tienen todo el tiempo del mundo convierten la visita al médico en una actividad irrenunciable. Estos últimos son los que parecen disgustarse cuando les damos buenas noticias, como que sus análisis están bien, su tensión y su azúcar controladas y no es necesario un nuevo control hasta dentro de 6 meses o un año. Muchas veces, cuando les informo así, se quedan como petrificados en la consulta buscando algún argumento extra para quedarse un poco más, y aunque pudiera pensar que les gusta hablar conmigo, sé que en realidad les dejo sin argumentos a los que anclar su angustia, la verdad es que los enfrento con la calle y es ahí donde se lo propongo: Matilde, dese a la calle, y Matilde me mira estupefacta. Pero luego lo va entendiendo, cómo no, a la gente le gusta vivir, a veces solo necesitan una palmada, pero la mayoría necesitan palabras, muchas palabras y abrazos, aunque esos corren de la cuenta de aquellos a los que aman. Tendrán que ganárselos, como todos nosotros.

¡Venga, a la calle!

Atención Primaria: para no enfermar de la vida II

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María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

Atención Primaria: mejor hablar, aunque no solo hablar.–

La Atención Primaria representa el acceso al sistema sanitario y somos responsables del recorrido posterior que haga el paciente dentro de él.

Viñeta clínica 1:

Mujer de 70 años que consulta a su médico de Atención Primaria por tics en un párpado. El médico la remite al oftalmólogo, que solicita pruebas complementarias. El oftalmólogo la remite al neurólogo, que solicita más estudios complementarios. El neurólogo la remite al endocrino por el hallazgo casual en los estudios de nódulos tiroideos, y este solicita más pruebas. Más de un año después de la consulta inicial, preguntada la paciente por su estado:

  • ¿Qué tal está de los tics en el ojo, María?
  • ¡Ah, no! Lo del ojo ya hace tiempo que se me quitó; yo creo que era de nervios porque mi hijo se había quedado sin trabajo y tiene dos niños pequeños, ¿sabe?, pero ya está bien.

El manejo del paciente es siempre biopsicosocial: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Estas clásicas preguntas hipocráticas no implican adoptar un modo pregunta-respuesta: demanda-tratamiento/prueba/derivación. Más bien se trata de sostener la incertidumbre que la pregunta convoca. La del paciente y la del profesional. Sigue leyendo

Atención Primaria: para no enfermar de la vida I

Unknown

María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano, Aldous Huxley.

La OMS propuso en el año 1946 una definición de salud que se ha venido aceptando como universal: el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. La salud mental la definió mucho tiempo después, en el año 2001, como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.

Si bien, estas definiciones han dado lugar a un terrible malentendido al confundir salud con bienestar. Así, se confunde salud con felicidad y no se aceptan como inherentes a la vida los conflictos adaptativos derivados de los problemas cotidianos. Conflictos que no precisan medicalización, la mayoría de las veces ni siquiera psicologización, sino simplemente dejar que actúe la homeostasis del tiempo.

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Certicemia

Andamos por la vida buscando certezas, algunos incluso dejan de andar, se detienen pretendiendo encontrarlas en la inmovilidad, en la parálisis. Pero resulta que en la vida lo único verdaderamente cierto es la muerte, y eso ya no es la vida. La vida es todo lo que se mueve de manera incierta hasta el reposo absoluto final. Así que moderémonos con la quietud, no se nos vaya a ir la mano.

De esta manera, por ejemplo, proliferan los seguros de vida, como si alguien pudiera asegurar eso, y los de deceso, como si fuera necesario asegurar lo seguro. Seguros de enfermedad, de responsabilidad civil, de accidentes domésticos o con el coche… Y no es que estas precauciones no tengan sentido en nuestra vida civil a efectos operativos o legales, sino que con lo que hay que tener precaución es con creerse que se puede contratar un ingreso en la inmortalidad por la vía mercantil. Como aquel viejo chiste del que estaba viviendo una catástrofe tranquilamente porque acababa de contratar un seguro de vida y se sentía a salvo hasta que la situación se hizo tan extrema que empezó también él a huir temiendo que el corredor de seguros no le hubiera tramitado la documentación.

Pero la vida no se certifica, no es necesario, es evidente: el que está vivo come, bebe, defeca, duerme, copula, pare, cría, crece, produce, camina, corre, se cae, se angustia, se levanta, empieza de nuevo… sin parar. Se le puede preguntar ¿está usted bien?, primera actuación de las maniobras internacionales de reanimación cardiopulmonar, si contesta, está vivo, si no, podría ser que hubiera que certificar su defunción.

Las angustias del vivir antes encontraban alivio en la religión, hoy el ser humano, necesitado de una creencia sin fisuras, pretende depositar idénticas perspectivas en la ciencia. Así, el desarrollo científico-técnico se convierte en un nuevo dogma de fe, ciego e incuestionable, justo lo contrario de lo que ha permitido el avance de la ciencia desde la Ilustración: el método científico, basado en la observación y la experimentación, con resultados siempre transitorios y cuestionables según futuros progresos, con teorías e hipótesis sujetas al según el estado actual del conocimiento científico, siempre revisables, permanentemente inciertas.

Esta deriva social conduce a muchas personas a consultar a los sanitarios por cuestiones de la vida que no tienen tratamiento médico: problemas de relación con la pareja o los hijos, laborales, económicos. Problemas que en muchas ocasiones generan dolencias físicas como contracturas musculares, dolores abdominales, de cabeza, acidez, dolor torácico, palpitaciones y una larga lista de somatizaciones donde se inscribe el malestar psíquico cuando se carece de recursos para elaborarlo con más eficiencia. Además, este desvío cientificista busca certezas en cualquier acto médico que la Medicina, como la misma vida, no puede aportar. Porque la Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad, como ya sentenciara Willam Osler hace más de un siglo.

Según un reciente artículo publicado en el Science y referenciado por Javier Peteiro en su blog Cerca del Leteo, la carcinogénesis se debería principalmente a errores aleatorios en la replicación celular. Así, alrededor de dos tercios de las mutaciones relacionadas con el cáncer no se deberían a la herencia ni a factores ambientales sino al azar. Dicho de otro modo, un 67% de los cánceres se deben sólo a errores aleatorios en nuestras células, con independencia de que nos cuidemos o no.

A veces desearíamos que nuestros mecanismos bioquímicos fueran perfectos, que el ADN no sufriera al replicarse ni un solo error, pero la Naturaleza sigue su curso no intencional y no actúa según nuestros deseos. Y parece que no sería bueno que lo hiciese, pues sin tasa de error, sin mutaciones, no habría una variabilidad sobre la que operasen los mecanismos evolutivos. Bien podría decirse, simplificando, que, si no hubiera errores en la replicación del ADN, no estaríamos aquí. La variación es inherente a la vida misma, que precisa azar y necesidad. Para organismos pluricelulares como nosotros, la vida y la muerte están íntimamente imbricadas, necesitadas de colaboración entre sí.

En realidad, es la presencia de la muerte la que confiere a la vida su extraordinario valor. Borges ya nos mostró lo que supondría la inmortalidad, un insoportable aburrimiento.

Por todo esto, mejor dejarse caer en la tentación de la vida para evitar vivir inquietantemente muerto.

Sin recursos

Salud es la capacidad de amar y trabajar

S. Freud

Cuando se plantea el abordaje de una persona sin recursos, especialmente desde el entorno sanitario público, suele pensarse en individuos con dificultades económicas y sociales, que suelen ir de la mano, personas que por diversas circunstancias han perdido la capacidad de sostenerse con su trabajo y necesitan ayuda de las instituciones. Y sostenerse con su trabajo es un concepto más amplio que el solo mantenerse en el sentido más común en que suele emplearse el término: ser capaz de vivir con el dinero que se gana trabajando. Sostenerse implica disponer de pilares más amplios que el simple cobro de una nómina a final de mes, que también, y trabajo implica mucho más que acudir diariamente a cumplir el pactado contrato de tiempo por dinero, que también. Sostenerse con el trabajo implica tener recursos: biológicos, estar sano para poder trabajar; psíquicos, poseer capacidades mentales dispuestas para la producción; y sociales, en cuanto a haber creado un entorno de relaciones saludables. Soportes de la conocida máxima freudiana de la salud como la capacidad de amar y trabajar.

Últimamente se están abordando estos temas desde la propuesta del empoderamiento de la persona para hacerla capaz de disponer y gestionar sus propios recursos, porque si no lo condenaríamos a una eterna vida de beneficencia, como se hacía en otras épocas. Las ONGs hace tiempo que lo han entendido y sus intervenciones se basan en enseñar a los desfavorecidos a vivir con su trabajo: más que llevarles alimentos –excepto en la fase aguda de una catástrofe–, los enseñan a cultivar la tierra, por ejemplo. La educación de los hijos ha sido tradicionalmente así –aunque esta circunstancia esté algo pervertida en los últimos tiempos–, se les enseña a ser autónomos, a vivir de su trabajo, o así debería ser. Sin embargo, la realidad es que todas las dificultades de estas personas se concentran en una sola: no disponen de recursos psíquicos para producirse como seres humanos independientes y activos para la sociedad.

Los motivos de esta incapacidad son múltiples e individuales, pero si no los abordamos, no será posible una verdadera transformación. Y la verdad es que desde las instituciones sanitarias públicas lo psíquico está bastante desatendido; en realidad está desatendido desde lo social, porque atenderlo obliga a implicarse, y eso no puede hacerse sin trabajo.

Estos pacientes sin recursos acuden a las consultas demandando soluciones milagrosas a problemas que en muchas ocasiones ni siquiera son sanitarios. Soluciones externas para no tener que asumir la responsabilidad de lo que les pasa: soluciones externas y responsabilidades externas, y ¿no es esto una forma de beneficencia insostenible?

Se escribe mucho sobre la insostenibilidad del sistema sanitario público, sobre dónde y cómo reducir costes, pero es que reducir costes cuesta, cuesta trabajo y responsabilidad de todas las partes, empezando por los profesionales sanitarios, que deben cambiar el discurso de la demanda taponada con una pastilla por la apertura a las incertidumbres de la palabra. Los pacientes lo entenderán después.

En el centro de salud donde atiendo mi consulta de Medicina de Familia llevo dos grupos psicoterapéuticos desde hace más de un año. A los grupos acuden personas con dificultades personales diferentes, cada uno la suya individual e incomparable con las otras. No son personas sin recursos, los tienen, por eso son capaces de demandar atención y están dispuestos a trabajar en ello. Esta experiencia me está sirviendo para valorar lo poco que se estima el valor terapéutico de las palabras; cómo muchas personas no aceptan, porque no lo entienden, que si no se responsabilizan de su vida y sus malestares no los podrán modificar, y que esta modificación no se producirá si no se implican trabajando, y que trabajar es hablar. Pero cuando lo entienden, y lo hacen, alucinan de lo que son capaces de hacer con ello y tengo que explicarles que no es magia, que es trabajo, o que sí es magia, pero de la de verdad, de la que no tiene truco.

Entonces, la responsabilidad de los profesionales pasa por ofrecer un espacio donde reconstruir los recursos psíquicos dañados en el vivir para que las personas sean capaces de recuperase. La responsabilidad de los pacientes con su trabajo personal es imprescindible para implicarse en la reconstrucción, pero es necesario ese espacio.

Estos espacios terapéuticos, de cualquier tendencia, cuestan menos que el gasto en medicamentos y en vidas anestesiadas, así que más recursos para menos gente sin recursos.

La buena educación

Con cierta frecuencia observo en mi consulta, y en la vida, cómo algunos hijos adoptan posturas autoritarias disfrazadas de celosa preocupación en la atención a sus padres ancianos. Algunas posiciones me parecen que rayan lo irrespetuoso y hasta la intromisión en la libertad individual de las personas. Evidentemente no me refiero a pacientes que sufren un deterioro cognitivo que les impide tomar decisiones de forma independiente, sino a personas de mente lúcida, que no siempre tiene que ver con los años, y por tanto con capacidad para decidir de manera libre sobre su vida o incluso sobre su muerte. Personas mayores de edad, no hay que olvidarlo, y por tanto con sus derechos ciudadanos intactos.

            Detrás de este aparente sobrecuidado se pueden esconder varias cuestiones. Una de ellas es el sentimiento de culpa por abrigar deseos inconscientes de que desaparezcan, porque les carga su cuidado o porque nunca les parece bastante una atención que en el fondo no desean ofrecer, y por eso siempre se sienten en números rojos; o bien por rencores pasados no elaborados a su debido tiempo, lo que también generará sentimiento de culpa cuando al final, según la ley de la vida, enfermen o fallezcan. En ocasiones estos rencores pueden degenerar hasta en venganza por hacer culpable a los padres de todas las frustraciones vitales. Quizá en estos casos sería más sano plantearse delegar el cuidado en otros, pero es una decisión muy íntima de cada familia.

            Otra cuestión que se pone en juego cuando los padres envejecen es que muestran la evidencia del envejecimiento también de los hijos, así que si los padres enferman y fallecen, es que esto les ocurrirá de la misma manera a los hijos. La demostración del tan temido paso del tiempo que muchos se empeñan en taponar con las múltiples distracciones de la vida diaria.

            Para hacer de abogado del diablo, aunque debemos abstenernos de opinar en asuntos internos, habría que plantearse el grado de responsabilidad que tienen también los padres en la educación de esos hijos, siempre teniendo en cuenta que a partir de la mayoría de edad todos somos responsables de nuestra propia educación. Y es que algunas veces la venganza viene de parte de los padres por no poder soportar la envidia de que sus hijos los hayan superado en la vida, por otra parte regla elemental para el progreso de la humanidad.

            Es cierto que en cada familia se producen las relaciones de una manera particular. Lo saludable sería elaborar los conflictos en el momento en que aparecen para vivir con serenidad el forzoso paso del tiempo. Esto es necesario porque no se puede vivir ignorando a la familia, pensar que eso es posible y tratar de conseguirlo es un autoengaño tan perezoso por no enfrentarse al problema como inviable. El que crea que lo ha conseguido que reflexione sinceramente consigo mismo. Otra cosa es que en el proceso se haya decidido, tras un trabajo en la relación familiar, que es tóxica y se determine que lo mejor es apartarse de ella, pero eso es con trabajo, no silenciando las dificultades.

            Un motivo frecuente de queja por parte de los hijos es la manipulación emocional a que los someten los padres en cuanto a que les demandan atención constante. Esto es así porque las personas al envejecer se sienten vulnerables y necesitan tener a alguien cercano que les dé seguridad. Aunque también forma parte del proceder personal de cada uno. La forma de manejar este asunto pasa por el establecimiento apropiado de límites que ayuden a los padres a tener más confianza en sus capacidades –me llamas si necesitas algo; o llamas a esta persona de referencia–, para de esta manera mantener su independencia el máximo tiempo posible, y también a los hijos a no sentirse culpables por sobrevivirlos y continuar con sus asuntos sin descuidarlos.

            Así que seamos educados y adultos maduros, concedamos a nuestros padres vivir con independencia todo lo que su salud les permita, cuidémoslos de manera sana para las dos partes, sin rencores ni culpas, sin abandonarlos ni dejarnos la piel en el camino, no es necesario. Así, cuando llegue el momento de la despedida, lo viviremos con sana tristeza, como debe ser.