Atención Primaria: para no enfermar de la vida II

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María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

Atención Primaria: mejor hablar, aunque no solo hablar.–

La Atención Primaria representa el acceso al sistema sanitario y somos responsables del recorrido posterior que haga el paciente dentro de él.

Viñeta clínica 1:

Mujer de 70 años que consulta a su médico de Atención Primaria por tics en un párpado. El médico la remite al oftalmólogo, que solicita pruebas complementarias. El oftalmólogo la remite al neurólogo, que solicita más estudios complementarios. El neurólogo la remite al endocrino por el hallazgo casual en los estudios de nódulos tiroideos, y este solicita más pruebas. Más de un año después de la consulta inicial, preguntada la paciente por su estado:

  • ¿Qué tal está de los tics en el ojo, María?
  • ¡Ah, no! Lo del ojo ya hace tiempo que se me quitó; yo creo que era de nervios porque mi hijo se había quedado sin trabajo y tiene dos niños pequeños, ¿sabe?, pero ya está bien.

El manejo del paciente es siempre biopsicosocial: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Estas clásicas preguntas hipocráticas no implican adoptar un modo pregunta-respuesta: demanda-tratamiento/prueba/derivación. Más bien se trata de sostener la incertidumbre que la pregunta convoca. La del paciente y la del profesional. Sigue leyendo

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Atención Primaria: para no enfermar de la vida I

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María Ángeles Jiménez González

Ana Joyanes Romo

La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano, Aldous Huxley.

La OMS propuso en el año 1946 una definición de salud que se ha venido aceptando como universal: el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. La salud mental la definió mucho tiempo después, en el año 2001, como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.

Si bien, estas definiciones han dado lugar a un terrible malentendido al confundir salud con bienestar. Así, se confunde salud con felicidad y no se aceptan como inherentes a la vida los conflictos adaptativos derivados de los problemas cotidianos. Conflictos que no precisan medicalización, la mayoría de las veces ni siquiera psicologización, sino simplemente dejar que actúe la homeostasis del tiempo.

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No apechugarse la vida

Ni al pecho ni a ninguna otra parte del cuerpo: la espalda, la cabeza, la barriga… porque la vida no se atrapa, se navega, que si no se queda enganchada a algún órgano y le impide funcionar con normalidad.

De dónde iba a venir el dicho popular de tomarse las cosas muy a pecho si no de que la gente ha atribuido el origen de los ataques al corazón a las angustias de la vida mucho antes de que la Medicina aportara evidencia científica por la vía del cortisol y las catecolaminas. Queda probado que el estrés –ese difuso concepto que muchos confunden con nervios pero que en realidad es angustia– crónico produce daño en los órganos –Estrés persistente y riesgo de muerte. IntraMed.net–, que va desde trastornos funcionales, aquellos que no pueden objetivarse mediante exploraciones clínicas o pruebas complementarias médicas, a las lesiones orgánicas manifiestas que comprometen la vida de la persona. Como ejemplos de trastornos funcionales frecuentes se pueden citar el síndrome del intestino irritable, la cefalea tensional o los dolores de espalda; y como ejemplos de trastornos orgánicos directamente relacionados con el estrés (aunque habría que determinar si existe alguno que no lo esté) podemos considerar el asma, la úlcera digestiva o la enfermedad coronaria, tanto la angina como el infarto de miocardio.

Estos días, al visionar un vídeo que circula por internet y que seguro muchos conocen, me pareció de lo más oportuno proponerlo como reflexión a muchas personas, algunas de las cuales atiendo en mi consulta del centro de salud, que viven una existencia alienada, sobre todo en lo relacionado con el trabajo, o mejor, atribuido al trabajo. Sé que la propuesta puede sonar a tópico de psicología de revista semanal del corazón, pero no es más tópico que el tomarse las cosas a pecho del decir popular, ni que infartarse por no saber gestionarse la vida.

Es frecuente, por no decir que es la norma, que cuando se atiende en una consulta médica a una persona con elevados factores de riesgo cardiovascular, que además cuenta una vida cargada de estrés y se le recomienda hacer modificaciones en su relación con ese foco de estrés, sobre todo de origen laboral, como ya mencioné más arriba, el afectado responda que le resulta imposible hacer cambio alguno, por no decir inconveniente. El individuo se enroca en que no le conviene cambiar su dinámica laboral con argumentos tan contundentes como que se rumorea un ajuste de plantilla que podría despedirlo, que tiene una familia que mantener o el argumento estrella, normalmente disimulado, de que solo él sabe hacer ese trabajo como es debido. Detrás de todo esto subyacen otros asuntos que habría que valorar en cada caso y que el afectado esconde para no enfrentarlos. Y qué mejor lugar para esconder un foco latente de crisis personal que dejarse arrastrar por los tan prestigiosos responsabilidad profesional o compromiso laboral. Ahí no hay quién le haga el más mínimo reproche, ni siquiera él mismo.

Me cuesta aceptar que tenga que ocurrir un evento grave, un infarto agudo de miocardio por ejemplo, para que estas personas empiecen a valorar las cosas que son realmente importantes en la vida, la primera de todas es precisamente esa, la vida. Ahí suelen empezar a valorar el trabajo en su justa medida, a la medida de la propia existencia individual, y no al revés. El problema es que algunos no sobreviven para hacerse estos replanteamientos.

Desde aquí les propongo a todos, porque todos estamos en riesgo de enfermar si no nos ponemos a cultivar la salud y la vida, que no es necesario enfermar para valorar con qué queremos llenar nuestro envase vital: ¿de bolas o de arena?, y ponernos a ello con responsabilidad y compromiso.

Si desean reflexionar más sobre este asunto, les sugiero la lectura de “El corazón enfermo”, del cardiólogo Carlos Tajer. Pueden descargarlo en IntraMed.net

 

Psicoterapia grupal en el centro de salud

Demasiado poca psicoterapia.–

La psicoterapia funciona igual de bien que los fármacos en personas con trastornos leves y moderados. Si bien la psicoterapia tarda un poco más en hacer efecto y en principio cuesta más, sus efectos beneficiosos son más duraderos, cosa que, a la larga, hace que sea más barata y mejor. Tomar una pastilla es un acto pasivo. En cambio, la psicoterapia hace que el paciente se implique al inculcarle nuevas habilidades para sobrellevar sus problemas y nuevas actitudes ante la vida. (2)

Se calcula que aproximadamente entre un 25 y un 40% de las personas que utilizan los servicios médicos generales no presentan problemas médicos mayores y que entre un 30 y un 60% del total de visitas que se realizan a un médico de familia no derivan de enfermedades médicas de importancia. (1)

Los síntomas y síndromes más típicos (ansiedad, depresión, abuso de alcohol y otras sustancias, somatizaciones…) vienen asociados a otro tipo de padecimientos, como la enfermedad médica común, problemas laborales o diversas condiciones personales como el aislamiento social o los conflictos familiares continuados. (1)

Es indudable que los servicios de Salud Mental no pueden abarcar el manejo de esta enorme demanda asistencial, por otra parte atendida de manera inicial en las consultas de Atención Primaria, donde una actuación precoz evitaría en muchas ocasiones la cronificación de los síntomas. Además, una correcta atención de estas cuestiones desde el principio podría prevenir tanto la medicalización como la psicologización de los problemas de la vida cotidiana, en plena efervescencia de una cultura subordinada a la dictadura de la felicidad empaquetada.

Un estudio publicado recientemente y elaborado con datos de los últimos diez años por profesionales del CAP Ramón Turró del Poblenou en Barcelona muestra que la terapia grupal en centros de salud reduce a la mitad los síntomas de ansiedad en los pacientes participantes. La autora del trabajo, Ruth Cañada, explica que la terapia grupal proporciona herramientas a los afectados que pueden utilizar más adelante en su vida diaria cuando dejan de acudir a las sesiones. (3)

Con esta perspectiva, 28 centros de salud de 8 autonomías participan en un proyecto piloto que busca en la psicoterapia grupal una alternativas a los psicofármacos frente a la enfermedad mental. Las primeros conclusiones de la experiencia no dejan lugar a dudas. Los encuentros entre iguales resultan más efectivos, económicos y garantizan resultados mejores y más duraderos. “Las pastillas no enseñan nada. Generan adicción y son incapaces de modificar una conducta, que es de lo que se trata”, resume de manera gráfica el psicólogo Antonio Cano Vindel, que coordina los 28 grupos de pacientes que participan en este proyecto, impulsado por Psicofundación, una organización promovida por el Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. El proyecto Psicap, como se ha bautizado la iniciativa, ha tratado y analizado ya a más 300 pacientes. La experiencia llevada a cabo en el primer año de trabajo revela que la eficacia de las sesiones coordinadas por psicólogos multiplica por cuatro los resultados de los tratamientos con fármacos. El 72% de los pacientes que acuden a las sesiones se recuperan frente al 24% que lo logra con consultas médicas de cinco a diez minutos de duración y dilatadas en el tiempo a consecuencia de la aglomeración de pacientes. Siete sesiones son suficientes para obtener buenos resultados. Los encuentros se realizan en grupo con el objetivo de que, además de eficaces, resulten también rentables desde un punto de vista económico. (4)

Para tratar de dar respuesta a esta demanda asistencial en la Zona Básica de Salud donde trabajo, se planteó la implantación de un grupo psicoterapéutico en el Centro de Salud Casco Botánico del Puerto de la Cruz a principios de 2016. La propuesta se presentó al equipo para que todos conocieran el tipo de paciente que podría beneficiarse de la asistencia al grupo. Todos los miembros sanitarios del equipo pueden proponer pacientes para su inclusión en terapia. Antes de incluir a un nuevo participante se le hace una entrevista individual en la consulta para conocer su problema y su intención de responsabilizarse para trabajar por la mejoría de su salud. Con cada paciente se pactan dos compromisos previos: de asistencia regular y de absoluta confidencialidad.

El primer grupo se inició en marzo de 2016 y actualmente tenemos en marcha dos grupos de terapia, con reuniones de una hora y media a jueves alternos. Se trata de grupos semicerrados de entre 8 y 10 personas con el objetivo de que los participantes sean estables y se establezca una adecuada dinámica grupal.

Los grupos se sugieren a personas con cualquier malestar subjetivo –descartada la enfermedad psiquiátrica establecida (psicosis, delirios, trastornos bipolares o de la personalidad, depresión mayor en fase aguda…)– que el paciente quiera mejorar para conseguir una vida más productiva y placentera: trastornos ansiosos, depresivos, adaptativos, somatizaciones, fobias…, teniendo en cuenta que se calcula que entre el 25 y el 50% de los pacientes que acuden a los centros de Atención Primaria expresan cierto grado de malestar psicológico como una de las razones que les lleva a consultar al médico.

La problemática heterogénea de los asistentes enriquece la interacción grupal y promueve la reflexión y el crecimiento personal.

Los resultados cualitativos de este trabajo, basados en los comentarios de los pacientes –en el grupo o a sus médicos– y en su asistencia regular, se ilustran en las siguientes frases:

  • Desde que vengo al grupo he aprendido a poner más límites con mis hijos.
  • Parece que no, pero lo que se habla en el grupo luego me viene a la cabeza y lo utilizo en mi día a día.
  • Me siento mucho mejor; sigo viniendo porque me gusta, pero ya no estoy todo el día angustiada y siempre pensando en lo mismo.
  • Doctora, en realidad, lo único que me ha servido de verdad en todo este tiempo es el grupo.
  • Una persona que casi no participa, casi nunca habla, pero dice que a ella el grupo le viene muy bien y no falta a ninguna sesión.
  • Algunas personas han dejado la medicación ansiolítica-antidepresiva que tomaban previamente porque se sienten mejor.
  • Los grupos terapéuticos se han constituido en un dispositivo cercano e inmediato para ayudar a los pacientes aquejados de angustias vitales agudas.

Con la evolución de los pacientes en los grupos, que inicialmente se plantearon sin fecha de finalización para que fueran los propios pacientes los que decidieran cuándo daban por terminada su terapia –siguiendo la técnica psicodinámica–, se plantea la cuestión de enseñarlos a desvincularse para que continúen su recorrido vital de manera independiente. Con este planteamiento, estamos programando un límite temporal con la intención, por una parte de agilizar los procesos grupales y por otra, de iniciar nuevos grupos con otros pacientes que permitan dar cobertura a la demanda de nuestro centro, dado el reducido número de participantes que permite una adecuada interacción grupal.

El manejo grupal sigue la técnica psicodinámica, fundamentada en el psicoanálisis. Se trata de una terapia más breve focalizada en los problemas actuales del sujeto, sin entrar en profundidad en toda la dimensión inconsciente individual. La dinámica grupal facilita la contextualización de los problemas para poder ampliar la perspectiva de abordaje. La intervención del psicoterapeuta abre una dimensión diferente a la que el paciente trae preelaborada. (5 y 6)

Bibliografía:

  1. “Salud Mental y Atención Primaria”, Ander Retolaza.
  2. “¿Somos todos enfermos mentales?”, Allen Frances.
  3. Estudio presentado en la “III Jornada de Benchmarking en Salud Mental en la Atención Primaria” del Instituto Catalán de la Salud (ICS), celebrado en marzo de 2017 el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona.
  4. “Sanidad ensaya con psicoterapia grupal para combatir el auge de la depresión.” Fermín Apezteguia en El Correo de 22 de mayo de 2017.
  5. “Psicoterapia focal”, Michael Balint.
  6. “El proceso grupal”, Enrique Pichón-Riviére.

Certicemia

Andamos por la vida buscando certezas, algunos incluso dejan de andar, se detienen pretendiendo encontrarlas en la inmovilidad, en la parálisis. Pero resulta que en la vida lo único verdaderamente cierto es la muerte, y eso ya no es la vida. La vida es todo lo que se mueve de manera incierta hasta el reposo absoluto final. Así que moderémonos con la quietud, no se nos vaya a ir la mano.

De esta manera, por ejemplo, proliferan los seguros de vida, como si alguien pudiera asegurar eso, y los de deceso, como si fuera necesario asegurar lo seguro. Seguros de enfermedad, de responsabilidad civil, de accidentes domésticos o con el coche… Y no es que estas precauciones no tengan sentido en nuestra vida civil a efectos operativos o legales, sino que con lo que hay que tener precaución es con creerse que se puede contratar un ingreso en la inmortalidad por la vía mercantil. Como aquel viejo chiste del que estaba viviendo una catástrofe tranquilamente porque acababa de contratar un seguro de vida y se sentía a salvo hasta que la situación se hizo tan extrema que empezó también él a huir temiendo que el corredor de seguros no le hubiera tramitado la documentación.

Pero la vida no se certifica, no es necesario, es evidente: el que está vivo come, bebe, defeca, duerme, copula, pare, cría, crece, produce, camina, corre, se cae, se angustia, se levanta, empieza de nuevo… sin parar. Se le puede preguntar ¿está usted bien?, primera actuación de las maniobras internacionales de reanimación cardiopulmonar, si contesta, está vivo, si no, podría ser que hubiera que certificar su defunción.

Las angustias del vivir antes encontraban alivio en la religión, hoy el ser humano, necesitado de una creencia sin fisuras, pretende depositar idénticas perspectivas en la ciencia. Así, el desarrollo científico-técnico se convierte en un nuevo dogma de fe, ciego e incuestionable, justo lo contrario de lo que ha permitido el avance de la ciencia desde la Ilustración: el método científico, basado en la observación y la experimentación, con resultados siempre transitorios y cuestionables según futuros progresos, con teorías e hipótesis sujetas al según el estado actual del conocimiento científico, siempre revisables, permanentemente inciertas.

Esta deriva social conduce a muchas personas a consultar a los sanitarios por cuestiones de la vida que no tienen tratamiento médico: problemas de relación con la pareja o los hijos, laborales, económicos. Problemas que en muchas ocasiones generan dolencias físicas como contracturas musculares, dolores abdominales, de cabeza, acidez, dolor torácico, palpitaciones y una larga lista de somatizaciones donde se inscribe el malestar psíquico cuando se carece de recursos para elaborarlo con más eficiencia. Además, este desvío cientificista busca certezas en cualquier acto médico que la Medicina, como la misma vida, no puede aportar. Porque la Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad, como ya sentenciara Willam Osler hace más de un siglo.

Según un reciente artículo publicado en el Science y referenciado por Javier Peteiro en su blog Cerca del Leteo, la carcinogénesis se debería principalmente a errores aleatorios en la replicación celular. Así, alrededor de dos tercios de las mutaciones relacionadas con el cáncer no se deberían a la herencia ni a factores ambientales sino al azar. Dicho de otro modo, un 67% de los cánceres se deben sólo a errores aleatorios en nuestras células, con independencia de que nos cuidemos o no.

A veces desearíamos que nuestros mecanismos bioquímicos fueran perfectos, que el ADN no sufriera al replicarse ni un solo error, pero la Naturaleza sigue su curso no intencional y no actúa según nuestros deseos. Y parece que no sería bueno que lo hiciese, pues sin tasa de error, sin mutaciones, no habría una variabilidad sobre la que operasen los mecanismos evolutivos. Bien podría decirse, simplificando, que, si no hubiera errores en la replicación del ADN, no estaríamos aquí. La variación es inherente a la vida misma, que precisa azar y necesidad. Para organismos pluricelulares como nosotros, la vida y la muerte están íntimamente imbricadas, necesitadas de colaboración entre sí.

En realidad, es la presencia de la muerte la que confiere a la vida su extraordinario valor. Borges ya nos mostró lo que supondría la inmortalidad, un insoportable aburrimiento.

Por todo esto, mejor dejarse caer en la tentación de la vida para evitar vivir inquietantemente muerto.

Sin recursos

Salud es la capacidad de amar y trabajar

S. Freud

Cuando se plantea el abordaje de una persona sin recursos, especialmente desde el entorno sanitario público, suele pensarse en individuos con dificultades económicas y sociales, que suelen ir de la mano, personas que por diversas circunstancias han perdido la capacidad de sostenerse con su trabajo y necesitan ayuda de las instituciones. Y sostenerse con su trabajo es un concepto más amplio que el solo mantenerse en el sentido más común en que suele emplearse el término: ser capaz de vivir con el dinero que se gana trabajando. Sostenerse implica disponer de pilares más amplios que el simple cobro de una nómina a final de mes, que también, y trabajo implica mucho más que acudir diariamente a cumplir el pactado contrato de tiempo por dinero, que también. Sostenerse con el trabajo implica tener recursos: biológicos, estar sano para poder trabajar; psíquicos, poseer capacidades mentales dispuestas para la producción; y sociales, en cuanto a haber creado un entorno de relaciones saludables. Soportes de la conocida máxima freudiana de la salud como la capacidad de amar y trabajar.

Últimamente se están abordando estos temas desde la propuesta del empoderamiento de la persona para hacerla capaz de disponer y gestionar sus propios recursos, porque si no lo condenaríamos a una eterna vida de beneficencia, como se hacía en otras épocas. Las ONGs hace tiempo que lo han entendido y sus intervenciones se basan en enseñar a los desfavorecidos a vivir con su trabajo: más que llevarles alimentos –excepto en la fase aguda de una catástrofe–, los enseñan a cultivar la tierra, por ejemplo. La educación de los hijos ha sido tradicionalmente así –aunque esta circunstancia esté algo pervertida en los últimos tiempos–, se les enseña a ser autónomos, a vivir de su trabajo, o así debería ser. Sin embargo, la realidad es que todas las dificultades de estas personas se concentran en una sola: no disponen de recursos psíquicos para producirse como seres humanos independientes y activos para la sociedad.

Los motivos de esta incapacidad son múltiples e individuales, pero si no los abordamos, no será posible una verdadera transformación. Y la verdad es que desde las instituciones sanitarias públicas lo psíquico está bastante desatendido; en realidad está desatendido desde lo social, porque atenderlo obliga a implicarse, y eso no puede hacerse sin trabajo.

Estos pacientes sin recursos acuden a las consultas demandando soluciones milagrosas a problemas que en muchas ocasiones ni siquiera son sanitarios. Soluciones externas para no tener que asumir la responsabilidad de lo que les pasa: soluciones externas y responsabilidades externas, y ¿no es esto una forma de beneficencia insostenible?

Se escribe mucho sobre la insostenibilidad del sistema sanitario público, sobre dónde y cómo reducir costes, pero es que reducir costes cuesta, cuesta trabajo y responsabilidad de todas las partes, empezando por los profesionales sanitarios, que deben cambiar el discurso de la demanda taponada con una pastilla por la apertura a las incertidumbres de la palabra. Los pacientes lo entenderán después.

En el centro de salud donde atiendo mi consulta de Medicina de Familia llevo dos grupos psicoterapéuticos desde hace más de un año. A los grupos acuden personas con dificultades personales diferentes, cada uno la suya individual e incomparable con las otras. No son personas sin recursos, los tienen, por eso son capaces de demandar atención y están dispuestos a trabajar en ello. Esta experiencia me está sirviendo para valorar lo poco que se estima el valor terapéutico de las palabras; cómo muchas personas no aceptan, porque no lo entienden, que si no se responsabilizan de su vida y sus malestares no los podrán modificar, y que esta modificación no se producirá si no se implican trabajando, y que trabajar es hablar. Pero cuando lo entienden, y lo hacen, alucinan de lo que son capaces de hacer con ello y tengo que explicarles que no es magia, que es trabajo, o que sí es magia, pero de la de verdad, de la que no tiene truco.

Entonces, la responsabilidad de los profesionales pasa por ofrecer un espacio donde reconstruir los recursos psíquicos dañados en el vivir para que las personas sean capaces de recuperase. La responsabilidad de los pacientes con su trabajo personal es imprescindible para implicarse en la reconstrucción, pero es necesario ese espacio.

Estos espacios terapéuticos, de cualquier tendencia, cuestan menos que el gasto en medicamentos y en vidas anestesiadas, así que más recursos para menos gente sin recursos.

Consejos de Ramón y Cajal* para ser feliz

Positivismo de Cajal.–

Máximas recomendables para ser relativamente dichosos**:

  1. Sé indulgente “con la pobre bestia humana”, según frase de Renan, y conténtate buenamente con lo que pueda dar de sí.
  2. A título provisional, considera con zoólogos y anatómicos que el hombre tiene más de mono que de ángel, y que carece de títulos para envanecerse y engreírse. Se imponen, pues, la piedad y la tolerancia.
  3. Inspírate, si puedes, en las conocidas máximas griegas: “Obrar a tiempo” (Chilón) y “En todo la medida” (Solón), frase traducida por los latinos con el manoseado nihil nimis (de nada demasiado).
  4. No contestes jamás a invectivas e insultos groseros, y aparta inexorablemente de tu trato a los malintencionados y envidiosos.
  5. Vive de ti mismo, y aun ensimismado, si te ocupas en la ciencia o en cualquier trabajo intelectual socialmente útil.
  6. Distrae tus cavilaciones y enojos (que nunca faltan) con el estudio de la Historia, la Literatura y, si es posible, con la práctica del dibujo y la fotografía.
  7. Huye de las pasiones vehementes, que absorben, esclavizan y esterilizan el espíritu.
  8. Aprende a callar; alaba cuanto digan bueno tus amigos y adversarios y si hablas, hazlo con mesura, modestia y oportunidad.
  9. Jamás mortifiques a nadie con verdades desagradables para su orgullo o sus pretensiones. Maneja la verdad como la dinamita, que a menudo destruye aun a quien la manipula con precauciones.
  10. Sigue a Gracián cuando sentencia: “Sólo el honrador es honrado”.
  11. Si eres heterodoxo o escéptico, no te mofes de los sentimientos religiosos de nadie, siquiera sea por respeto a las creencias de tus antepasados.
  12. Y por si el supremo Hacedor ha forjado la vida como un ensayo o esbozo, precursor de más serias y sublimes empresas ultraterrenas, ríete, como el irónico Luciano, de las incongruencias, contradicciones y absurdos de filósofos, políticos y poetas. De acuerdo con el gran humorista que nos creó, tómalo todo a broma, porque sólo la alegría es garantía de salud y longevidad.

*Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), Premio Nobel de Medicina en 1906 compartido con Camillo Golgi

**Charlas de café (1920), capítulo VII: “Sobre el carácter, la moral y las costumbres”