Corajes y collejas

Texto publicado en Acta Médica, la revista del Colegio Oficial de Médicos de Tenerife, en junio de 2016.–

Aurelia y Ceferino eran pacientes de don Nicolás, el médico de toda la vida, el que en vacaciones no salía del pueblo, que no era muy viajero el hombre, y sus pacientes seguían consultándole en casa en lugar de al sustituto, que solía plantearse aburrido para qué lo habían contratado. Pero llegó el día en que a don Nicolás lo obligaron a tomarse vacaciones para toda la vida y lo jubilaron por decreto. Entonces sí se fue del pueblo, o sus paisanos no lo dejarían retirarse.

A Aurelia y Ceferino les ha costado adaptarse, el nuevo no es como don Nicolás, se empeña en que caminen todos los días, en que no coman sal ni rosquetes, en que vayan a la consulta cuando los cita para control —¡para controlarlos! ¡Qué atrevido!—. Podrían cambiarse de médico, porque ahora en el centro de salud hay varios para elegir, pero para qué, si los otros son iguales, según cuentan los vecinos: caminar, nada de grasa, ni dulces, ni tabaco, ni vino, ni bebida blanca, ni siquiera con el frío —¡increíble!

Eso sí, Aurelia siempre ha sido muy disciplinada y lo que ha dicho el médico va a misa, quiera o no quiera Ceferino, que tiene unas ínfulas de autonomía para las que ella no le ha dado permiso.

Médico: ¡Pero Ceferino, los análisis dicen que sigue bebiendo!

Aurelia: —Le suelta una colleja— ¿No dijo don Francisco que dejaras el bar?

El médico nuevo, que solo los había visto una vez en la consulta cuando les pidió los análisis, se quedó tan perplejo que no fue capaz de reaccionar, pensó que quizá había malinterpretado el gesto, aunque no quedaba mucho margen para interpretaciones. Lo dejó estar por esa vez y los citó de nuevo en un mes para ver cómo iba la tensión arterial, que tenían un poco descontrolada.

Médico: Aurelia, su tensión se ha controlado bastante bien con el tratamiento que le receté, se ve que está comiendo bien y moviéndose un poco, además de tomarse las pastillas.

Aurelia: Yo hago lo que me dice, don Francisco, y no como este, ¿a cómo la tiene él?

Médico: —Dirigiéndose a Ceferino y recordando la última visita— Ceferino la tiene peor, parece que el tratamiento no le ha hecho tanto efecto o está comiendo con sal, ¿y el alcohol? ¿Lo ha dejado como le dije? Porque podría ser por eso que no se le controla la tensión.

Aurelia: —Colleja— ¡¿Qué te dije?! Que don Francisco te iba a meter las cabras en el corral, ¿te creías que no se iba a dar cuenta de que sigues pasándote la tarde con los borrachos esos? —Otra— ¡Venga pa’ casa, que te voy a dar yo! —Y se lo llevó a rastras sin esperar por la cita de control y dejando al médico sin habla.

El médico pensó, “si la situación fuera al revés y la colleja se la diera él a ella, ya estaría llamando a la Guardia Civil; pero esto es injusto, intolerable, tengo que hacer algo”. No podía quedarse callado cada vez que viera cómo le pegaba en la consulta y el pobre Ceferino, amedrentado, ni se atrevía a protestar.

Se le ocurrió contactar con un hijo para informarlo de la situación.

Médico: ¿Es usted el hijo de Aurelia y Ceferino?

Hijo por teléfono: Sí, soy yo, dígame.

Médico: Soy el médico de cabecera de sus padres y lo llamo porque tengo que comentarle algo.

Hijo: ¿Les pasó algo a mis padres? —Contestó asustado.

Médico: En realidad no se trata de un problema de salud en este momento, sino de un asunto de la relación entre ellos que observo en la consulta y que creo que los hijos deben conocer.

Hijo: ¿De relación? ¡Pero si ellos se llevan bien, hasta mejor de lo que deberían!

Médico: Veo que no está al tanto de la hostilidad que manifiesta su madre respecto a su padre, por eso lo llamo. Quiero que sepa que en la consulta su madre golpea a su padre porque no cumple con las recomendaciones que le he sugerido, y su padre parece tenerle miedo y no replica.

Hijo: ¡Ah, me llama por eso! Descuide, doctor, ellos lo llevan así. Mi padre es un sinvergüenza, nos abandonó a mis hermanos y a mi madre cuando ella estaba embarazada del pequeño, ¡imagínese! Se fue a Venezuela y se lió con otra mujer, con la que tuvo hijos y todo. Nunca nos mandó dinero para criarnos, así que mi madre tuvo que hacerlo ella sola. Cuando volvió, mi madre lo acogió de nuevo, cosas de su educación. Déjelos, ellos lo llevan así, mi madre consuma su venganza y mi padre purga su culpa, todo está bien. Gracias por el interés, doctor. Buenos días.

Médico: Buenos días.

El médico se quedó confuso, con un regusto amargo mezcla de resignación e impotencia, pero ¡qué derecho tenía a inmiscuirse en asuntos familiares a los que no había sido invitado a participar!

Angustia y libertad

La angustia, señal que no engaña.

JACQUES LACAN

Contra el silencio y el bullicio invento la Palabra,

libertad que se inventa y me inventa cada día.

OCTAVIO PAZ

 

Pienso -angustiado- todas las mañanas que la libertad no existe y que -con alegría- me la tengo que ganar, ejerciéndola.

Este pensamiento es una buena compañía para despertar al vértigo de toda posibilidad.

Porque la angustia no es una emoción ni un sentimiento, ni se refiere a nada determinado, sino a la pura posibilidad de poder.

Es un afecto, el afecto por excelencia, algo que me afecta y en lo que me veo implicado, inmerso, y a medio paso del vértigo de la libertad.

Si fuésemos ángeles o animales, nunca seríamos presa de la angustia.

Y no ha habido tan gran inquisidor que haya tenido preparados espantosos tormentos, como la angustia.

Ni ha habido espía que haya sabido comprender al sospechoso con tanta astucia, justamente en el momento en que es más débil, o que haya sabido extender la red en que aquél acaba por caer, como la angustia.

Ni juez tan sagaz que acierte a interrogar al acusado, como la angustia, que no le deje escapar jamás, ni en la ociosidad, ni en el trabajo, ni de día, ni de noche.

Si has sido educado por la angustia, has sido educado por la posibilidad, con arreglo a tu infinitud en un cuerpo finito.

Aprender a angustiarse es una aventura que todos debemos correr y el que no, sucumbe, por no sentir angustia nunca o por anegarse en ella.

La angustia es siempre un conato de libertad, de creación, es la posibilidad antes de toda posibilidad.

EMILIO GONZÁLEZ MARTÍNEZ, Psicoanalista

Reformular a Balint

Nieves Lorenzo y Ángeles Jiménez son dos médicos de familia de Tenerife interesadas en la metodología propuesta por Michael Balint para sacarle el máximo partido a la principal herramienta terapéutica con la que cuenta el médico para la atención clínica, la relación médico-paciente. Con esta motivación, han estado participado durante los dos últimos años en grupos Balint, primero como asistentes y después como conductoras desde su formación psicoanalítica previa, por lo que decidieron llevar su experiencia al XXVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial celebrado en Cartagena el pasado mes de diciembre de 2015 con el Taller “La reformulación de Balint para una relación terapéutica XXI”. A continuación se exponen dos casos presentados por las autoras como modelos representativos de los efectos en la evolución de la relación médico-paciente y sus consecuencias clínicas de casos reconducidos tras su elaboración en un grupo Balint.

Julia es una paciente en la cincuentena, cuidadora de sus padres mayores, también pacientes de mi cupo, que pasaban temporadas en su casa intercaladas con otras en casa de su hermana, que suponían un alivio para ella a la vez que le producían un cierto disconfort culposo que neutralizaba sin demasiadas complicaciones. Atribuía todos sus males a la sobrecarga a la que la sometía el cuidado de sus padres, incluso cuando no los cuidaba, además de a los problemas económicos derivados de la situación de paro de su marido y de uno de sus hijos separado y padre a su vez de un hijo, que se había visto obligado a volver a vivir con ellos. Otros dos hijos menores continuaban en la casa familiar. Se quejaba con frecuencia de que nadie la ayudaba en casa, ni los mayores ni los menores, que solo le daban más trabajo. Vivían con el subsidio por desempleo del marido y de la pensión de los padres cuando estaban con ella. Al hijo ya se le había terminado el paro y no cobraba ningún tipo de prestación económica.

Sus males consistían en dolores en todo el cuerpo, intermitentes pero persistentes en sus múltiples localizaciones, además de la sensación continua de cansancio generalizado y mareos inespecíficos. Todo se había estudiado sin encontrar causa orgánica que lo justificara.

Julia era una paciente somatizadora, de esos pacientes que incomodan nada más se lee su nombre en la lista de citados, de los que disgustan porque no se sabe qué recetarles, qué remedio prescribirles para tantos males, de los que se piensa que no tienen remedio porque no conocemos el remedio que cure la angustia. En realidad porque no somos capaces de sostener nuestra propia angustia por no disponer de una respuesta inmediata que los calle para poder interpretar su silencio como signo de curación. Por no asumir que la angustia no tiene remedio, que sin angustia no se puede vivir, ni los pacientes ni los médicos, pero que hay que saber reconducirla para que nos guíe hasta nuestros deseos, en lugar de tratar de taponarla con soluciones imposibles o pastillas alienantes.

Una tarde, al llegar al centro de salud para empezar mi turno de trabajo, me la encontré en el mostrador de la administración resolviendo un trámite burocrático de sus padres.

–¡Hola, doctora!

–¡Hola, Julia! ¿Qué tal estás?

–Aquí, resolviendo este papeleo de mis padres.

–¡Ah! Pues buenas tardes, que sigas bien.

Hice ademán de despedida y me fui a la parte de atrás de la administración para registrar mi llegada al centro. Entonces escuché que le decía a la administrativa que la estaba atendiendo

–¡Mira!, dame una cita fuera de hora porque yo me encuentro mareada.

¡No me lo podía creer! ¡Nada más llegar al centro me encontraba con ella!

Por la organización asistencial del centro, los pacientes que solicitan consulta fuera de hora durante la primera hora del turno de tarde los atienden los médicos del turno de mañana que todavía están en las consultas. Así que la citaron con otro compañero. Al ver que no la iba a atender yo, se fue sin esperar a la visita. Me lo contó a los pocos días, ya con cita en mi consulta. Le pregunté si estaba mejor y me dijo, como tantas veces, que no del todo, que ese mareo a ella no se le terminaba de quitar, como siempre, no se le terminaba de quitar nada, por eso volvía una y otra vez. –¿Por qué no se cambiará de cupo?

Me irritaba tanta queja, así que decidí llevar el caso al grupo Balint al que estaba asistiendo. Se comentó entre todos y cada uno aportó su perspectiva. El psicoanalista conductor me señaló que la paciente en realidad no iba buscando una respuesta por mi parte que le resolviera todos sus problemas, que buscaba un espacio para hablar, que no se lo impidiera, que supiera aprovechar ese despliegue de amor transferencial que la hacía marearse al verme y que dejara de desear que se cambiara de cupo.

Pues eso hice, la dejé hablar, la dejé que siguiera en mi cupo, incluso la invité a participar en el grupo terapéutico que organicé en el centro para el manejo del estrés y el crecimiento personal. Durante los dos años en que el grupo se mantuvo activo hasta que me trasladaron de centro, acudió puntualmente a casi todas las sesiones, a no ser que no pudiera asistir por algún asunto importante, lo que además la contrariaba bastante.

Y Julia hablaba, hablaba en el grupo y me hablaba en la consulta, que por otra parte empezó a resultarme más interesante, y comprobé que efectivamente no quería una respuesta que cerrara su demanda, sino una escucha que le ofreciera una oportunidad de apertura a sus deseos, un lugar donde elaborar sus angustias vitales que le ayudara a resolver sus problemas según sus propios criterios. Con el tiempo las demandas de consultas se fueron distanciando, igual que la insistencia de sus síntomas. Contribuyó además a su mejoría el que su marido y su hijo encontraran trabajo y el hijo estuviera planteándose ir a vivir con una nueva pareja. O quizá fuera ella la que permitiera que su marido saliese a buscar trabajo y a su hijo buscarse otra familia.

De eso hace ya más de dos años y Julia me sigue enviando un mensaje de felicitación por Navidad.

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En práctica

Leo últimamente en diversos foros, tanto médicos como psicoterapéuticos, escritos sobre el lado humano de la Medicina desde lo que me está empezando a parecer un lugar común, el lugar de lo que se ha dado en llamar, también en los últimos tiempos, el buenismo, tanto del lado del médico como del paciente. Tan bueno e idílico todo que no va a ser posible convertir a ningún escéptico. También tan teórico que cualquiera que se dedique a la asistencia clínica podría argumentar fácilmente como impracticable, no sin parte de razón. Por eso se me ha ocurrido dedicarle un segundo pensamiento a esta cuestión, una reflexión desde la realidad asistencial diaria, a la que me dedico, como médico y como psicoterapeuta, porque no creo que sea posible hablar de manera operativa sobre temas que no se practican.

Si empezamos por el extremo de la madeja, nos encontramos con los médicos a los que la carga asistencial diaria los sobrepasa porque no han sido capaces de aprender a gestionarse como terapeutas. Son profesionales sanitarios que se desbordan con el peso de las emociones que se movilizan en las consultas, y unos deciden ahogarse con los problemas de los pacientes y otros mantenerse tan al margen para evitar esta identificación que se convierten en estatuas asépticas, cuando no directamente en avinagradas desviaciones de lo que un día desearon ser. Sin llegar a posiciones tan extremas, en muchos casos los sanitarios se manejan como pueden tratando de navegar entre sus propias tormentas personales y las de los pacientes que atienden. De su parte tengo que apuntar que nadie los preparó nunca para estas batallas, casi se podría decir que inevitables en una profesión terapéutica, no se enseña a protegerse en el delicado equilibrio necesario para mantener una posición terapéutica implicada, no identificada. No se dispone de espacios donde reconducir estas emociones, ni siquiera se suele contar con esa necesidad.

Por otro lado aparecen los profesionales de la salud que se han dado cuenta de la importancia de la cuestión relacional en la consulta, de lo terapéutica que puede llegar a ser una buena relación médico-paciente, de los efectos devastadores que produce si se pervierte. Estos profesionales abogan por trabajar la relación terapéutica como eje de la asistencia clínica, pero lo hacen desde el beneficio para el paciente, que no es poco, pero en general desatienden la importancia de la salud psíquica del profesional, imprescindible para ejercer correctamente esta función. Si el médico, el profesional sanitario no se encuentra saludable, poco podrá aportar a la relación terapéutica para que funcione como tal y además, se perjudicará a sí mismo.

Los espacios Balint que practico son una opción para tratar de repensar estos asuntos de manera que podamos proponer relaciones más sanas en las consultas. Sanas en primer lugar para el profesional, porque si no, será imposible sanar a ninguna otra persona.

Del otro lado del hilo, dedicaré algunas reflexiones a los psicoterapeutas que opinan sobre la Medicina práctica desde posiciones teóricas y en ocasiones casi filosóficas, sin desestimar el lugar que ocupa la Filosofía en el pensamiento humano, tan cuestionado en los últimos tiempos por nuestras miopes autoridades educativas. Leo comentarios de profesionales de lo psí que solo pueden emitirse desde los prejuicios del que solo atiende a la superficie de una cuestión compleja, y lo voy a ilustrar con una viñeta de mi consulta del centro de salud, porque me recordó a estas lecturas desde el prejuicio sin elaborar.

Un paciente de unos setenta años entra en mi consulta –en la que solo llevo unos meses– diciéndome que se va a cambiar de cupo. Me sorprende que venga a decírmelo, porque si está descontento con mi asistencia puede hacerlo directamente, por lo que deduzco que viene a otra cosa, así que solo le contesto con un ajá que lo invitara a decir lo que traía pendiente. Me aclara que va a cambiarse porque yo no lo escucho, no lo miro, solo me ocupo de escribir en el ordenador y no lo toco. Compruebo que se trata de un paciente mal cumplidor de las recomendaciones terapéuticas, que viene a la consulta de manera esporádica, y que yo solo he visto en una ocasión anterior por cifras tensionales elevadas y edemas en las piernas, para lo que le indiqué controles domiciliarios de la tensión arterial, le solicité un análisis de sangre y un electrocardiograma, le prescribí un diurético y le indiqué volver con los resultados para ajuste del tratamiento. No recuerdo de manera concreta lo que sucedió en esa primera consulta, pero desde luego no es mi estilo no escuchar a los pacientes, me dedico a ello profesionalmente porque me gusta. Así que solo puede tratarse del prejuicio extendido de que los médicos no escuchamos, no miramos y no exploramos a los pacientes, sin ninguna reflexión propia.

Algo así se me ocurre pensar cuando leo las posiciones dogmáticas de algunos psicoterapeutas para referirse a cómo debe realizarse la asistencia médica, sobre lo que está bien y lo que está mal hacer en las consultas, sobre lo inadecuado de la prescripción de psicofármacos o sobre la pertinencia de la psicoterapia en consultas de diez minutos —en el mejor de los casos—, en general, sobre la humanización de la Medicina. Todos estamos de acuerdo con atender lo más humanamente posible a las personas que tratamos en nuestras consultas, entonces tendremos que escucharnos también entre nosotros los terapeutas, tanto de lo somático como de lo psíquico, si es que es posible mantener esa distinción.

La realidad asistencial diaria de los médicos que nos dedicamos a la sanidad pública es que tenemos poco tiempo para atender a los pacientes, incluso si nos ceñimos exclusivamente a los aspectos biológicos de la demanda, por eso la apertura de cuestiones psíquicos la vemos como una sobrecarga, y esto es lícito. Los médicos de Atención Primaria –quizá los únicos que podemos plantearnos estas aperturas por la visión longitudinal que tenemos de nuestros pacientes, en contraposición con los médicos de Atención Especializada, que valoran al paciente de manera puntual incluso si lo ven en consultas sucesivas–, tenemos la ventaja de que atendemos a los pacientes y a sus familiares de forma continuada en el tiempo, lo que nos permite una visión global de sus problemas de salud. Esta ventaja es la que debemos aprovechar para abordajes cortos pero repetidos, que bien dirigidos producen beneficios terapéuticos. Ahora bien, es preciso actuar con cautela justamente por las limitaciones con las que nos enfrentamos en las consultas. No podemos ofrecer a todos los pacientes una prestación psicoterapéutica imposible con nuestros medios, y muchas veces también con una formación deficiente, así que hay que ser muy cuidadoso con las cuestiones que se abren en este encuadre si luego no vamos a poder ayudar al paciente a transitar esa apertura, porque lo dejaremos sin la muleta que sustenta su vida. Por dramático que parezca, es mejor ayudar a un paciente a manejarse con sus quejas que abrirle el abismo de los porqués si no le podemos ofertar un cómo responderlos. Aquí es donde interviene la cuestión de tratar o no a un paciente con psicofármacos, o con fármacos para el tratamiento de síntomas psicosomáticos, si fuera el caso. Si nos consulta un paciente inundado en un cuadro ansioso-depresivo para el que no tiene recursos con que manejarse, ni económicos para pagar a un psicoterapeuta privado —conocidas las limitaciones de psicoterapia en los dispositivos públicos— ni psíquicos para considerar la responsabilidad personal en lo que le pasa, y el cuadro es lo bastante abigarrado como para no ser subsidiario de pequeñas aperturas en consultas sucesivas —o por lo menos no en ese momento—, no podemos dejar al paciente abandonado a su angustia descontrolada, sino que tendremos que aliviarlo —recuerden aquello de curar, si no, aliviar y si no, confortar—, es nuestro deber. Es como si nos consultara por una crisis hipertensiva atribuida a un problema personal y no le administráramos tratamiento médico.

En definitiva, no todo es tan inhumano en la sanidad, sobre todo en la pública, que es a la que se dirigen las críticas de forma habitual, pero es indudable que debemos mejorar. La forma que propongo y que aplico en mi consulta es la de responsabilizarnos de manera conjunta, los profesionales y los pacientes, empezando por valorar lo que tenemos y que hemos conseguido entre todos. Por eso, lo primero que atajo en las conversaciones, además de desarmar las críticas vacías sin argumentos —por prejuicios como mencioné antes—, es definir cualquier prestación sanitaria como gratuita: ¡ojo, la sanidad no es gratis, es muy cara y la pagamos entre todos! Por eso es responsabilidad de todos, profesionales y pacientes, independientemente de los gobernantes en turno de legislatura, debemos mantenerla por encima de eso.

Y buenos sí, todo lo buenos terapeutas que seamos capaces de ser, pero por encima de todo, buenas personas.

Rincones olvidados

Texto publicado en Acta Médica, la revista del Colegio Oficial de Médicos de Tenerife, en marzo de 2016.–

— ¿Este no es Antonio, Antonio Garmendia? ¿Te acuerdas, de hace tres o cuatro años? Sí, es él, yo creo que es él.

— ¿Antonio? ¿El qué los hijos dejaron de venir a verlo desde que se lió con Francisca? Claro, ya me acuerdo. Ya ves tú, el pobre, con la edad que tenía y arrastrando esa pierna, si no podía ni con su cuerpo.

— Por eso me di cuenta de que es él, por el bastón, era de Federico, se lo traspasé yo mismo cuando se murió. ¿De dónde sacaría ese abrigo que lleva encima del pijama?

— Fíjate tú que ahora hacía tiempo que no nos encontrábamos a ninguno, pero es verdad que a este lo perdimos y luego se nos pasó. Deberíamos apuntarlos en algún sitio cuando desaparecen, pero como el supervisor dice que no, que esto siempre ha sido así, pues ya está. En fin, ¿cómo hacemos?

— Como siempre, avisamos a Anselmo, el del mortuorio, él trae la camilla y se encarga de todo.

— ¿Y no avisamos primero al supervisor?

— Que no, que ya te digo que a ese le da igual, a él cuanto menos problemas mejor.

— Pues nada, llamamos a Anselmo.

Anselmo trabajaba arrastrando las camillas de los muertos desde los tiempos en que eran más frecuentes, cuando el hospital se dedicaba a la asistencia de pacientes agudos y había más movimiento. Y él mismo también podía hacer más movimientos, que ahora la espalda ya no le daba para tantos bríos. Hizo bien cuando le ofrecieron quedarse en el hospital viejo, transformado en centro de últimas voluntades, el que hicieron nuevo era para los jóvenes con ganas de exploraciones más vitales, los que se deshacen a hurtadillas de sus éxitus. Pero a él los muertos le daban tranquilidad, no le trasmitían prisa, le permitían trabajar a su ritmo, profesional, concienzudo, riguroso. Para él eran un asunto muy serio. Consideraba de su exclusiva incumbencia devolverlos en perfecto estado muerto, que la vida se la había gastado cada uno según le dio el entendimiento, eso no era asunto suyo.

Al principio, cuando el antiguo hospital empezó a funcionar como centro socio-sanitario y Anselmo y otros de los viejos de la plantilla que se quedaron todavía conservaban algo de energía, estaban pendientes cuando se perdía algún ingresado para buscarlo, pero la laberíntica estructura del edificio también fue envejeciendo y con el tiempo dejaron de utilizarse las áreas que no lo soportaron bien. Cada vez fue más fácil perderlos y más difícil encontrarlos entre camillas destartaladas, camas desmontadas a medias, viejos aspiradores de flemas, soportes de suero herrumbrosos, sillas con ruedas desinfladas y diverso material sanitario de épocas superpuestas.

Rincones y recovecos fuera de circulación como imanes para mentes en desuso. Con el tiempo a Anselmo también se le fueron desconectando algunos de estos circuitos y ya no los buscaba con tanta escrupulosidad. Si lo avisaban porque encontraban a alguno de sus clientes, acudía, pero si no, cada cual con lo suyo, y lo suyo era la recogida, el transporte y la entrega. De la investigación sobre desaparecidos que se ocuparan las unidades pertinentes.

Pues eso, que con el tiempo y la desgana de la generación de Anselmo, cuando no se sabía nada de algún paciente en varios días y nadie preguntaba por él, se daba por desaparecido “a los efectos oportunos” y se reemplazaba su lugar. En realidad no existía la unidad pertinente para la búsqueda de enajenados entre bastidores. En realidad parecía que tampoco importaba demasiado que estos cuerpos deslustrados fueran a amalgamarse con viejos artificios médicos diseñados un día para prorrogar la vida. La verdad es que allí todo importaba casi nada.

Por eso nadie se escandalizaba si de repente se encontraba detrás de un archivador los restos del cuerpo de un internado al que se había olvidado recordar desde hacía tiempo, como queriendo incorporarse a la documentación de su historia clínica. O encerrado en un antiguo baño, o sobre la mesa polvorienta de una sala de reuniones, o al final del pasillo que daba a las escaleras que comunicaban con los ascensores que antes llevaban a las escaleras del pasillo de detrás de la sala de rayos al lado del corredor que terminaba en la torre de las escaleras de la planta por donde se accedía a los ascensores desde donde se podía llegar a… a ninguna parte, porque los hospitales están diseñados para enredarse y una vez en ellos solo se sale de permiso. O de la mano de Anselmo.

Así y todo algunos conseguían volver, se perdían durante unos días pero encontraban de pura casualidad el camino de regreso a su cama. A veces, si se demoraban mucho, la cama ya estaba ocupada por otro ingreso y entonces el personal habilitaba una supletoria hasta que apareciera un hueco. Quizá con suerte alguno se aventurara en una nueva exploración laberíntica y dejara su cama libre. O quizá el explorador tuviera más suerte la próxima vez.

Ese fue el caso de Antonio, el que encontraron en el rincón donde ponían la máquina del café de la antigua entrada de personal. Llevaba varios años desaparecido y no lo echaron de menos enseguida porque no era la primera vez que lo perdían. Se pasaba algunos días por ahí, suponían que por los pasillos abandonados, y luego volvía sin dar explicaciones de lo que parecía no recordar. Sabían que sus hijos lo dejaron de visitar con la excusa de sus amoríos seniles con Francisca, una compañera de internado que falleció por aquellos días en que no volvieron a verlo. Pero Antonio no falleció entonces, eran evidentes las señales de que encontró un resquicio para entrar y salir del hospital solo con su propio permiso. Antonio se murió cuando le dio la gana, Anselmo no le metió prisa para que le devolviera el abrigo.

Medicina Psicosomática IV: Real

Sin título

La enfermedad psicosomática se extiende por todo el mundo sin tener en consideración las fronteras culturales. Se calcula que la media diaria de consultas al médico de familia por “síntomas sin explicación médica” es del 33%. Aunque no todos los síntomas sin explicación médica son psicosomáticos, en algunos casos puede tratarse de enfermedades pasajeras que las exploraciones habituales no revelan, como es el caso de las viriasis. En 1997 la OMS cuantificó la frecuencia de síntomas psicosomáticos en ambulatorios de 15 ciudades de diversos países: EEUU, Nigeria, Alemania, Chile, Japón, Italia, Brasil y la India. En el estudio se encontró que el 20% de los pacientes encuestados presentaban al menos 6 de estos síntomas, con tasas de presentación similares en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo. Estas personas cuestan a la sanidad pública el doble que el resto de los ciudadanos, lo que no es desestimable, aparte del sufrimiento y la incapacidad que pueden llegar a producir. Un dato muy gráfico conocido por los neurólogos es que hasta el 70% de las epilepsias diagnosticadas no lo son, se trata de síntomas conversivos o convulsiones disociativas.

Las manifestaciones físicas del estrés están relacionadas con las experiencias personales de cada uno y con la sociedad en que vivimos. En este sentido, los medios de comunicación también influyen en la determinación de los tipos de síntomas que desarrollarán las personas. Por ejemplo, la extensión progresiva de las intolerancias alimenticias, como a la lactosa o al gluten no celíaca, o las alergias a cada vez más sustancias tienen que ver con esta cuestión, que implica la manera de vivir de la época. La personas, en general, buscan explicaciones externas a sus malestares por no ser capaces de responsabilizarse de ellos, incluso al simple hecho de envejecer en una sociedad que eleva la juventud a los altares.

Las vivencias personales pueden determinar la manera de enfermar hasta casos tan gráficos como el que describe la neuróloga británica Suzzane O’Sullivan en su libro “Todo está en tu cabeza”: Alice tiene veinticuatro años, acaba de terminar sus estudios de Medicina y le acaban de diagnosticar un cáncer de mama. Su madre falleció de un cáncer de mama cuando ella tenía doce años. Ahí decidió hacerse médico, viendo la profesionalidad combinada con la humanidad implicada del personal que atendió a su madre. La madre padeció una monoparesia del brazo afectado derivada de la radioterapia a la que la sometieron. Alice consulta a la neuróloga por idéntica monoparesia, solo que ella no ha recibido radioterapia ni tiene ninguna afectación orgánica que la justifique. Se trata de una monoparesia conversiva, una monoparesia cargada de simbolismo. Eso si nos quedamos en que el cáncer lo haya heredado, porque podríamos especular más allá de la genética convencional.

Una propuesta para el abordaje de los procesos psicosomáticos desde la perspectiva psicoanalítica es el Estudio Patobiográfico desarrollado por el Dr. Luis Chiozza, diseñado según su propia descripción para ocuparse de las situaciones puntuales que requieren tiempos breves y en las que se hace necesaria una intervención terapéutica rápida, es decir, situaciones que escapan al marco del encuadre psicoanalítico clásico. En la urgencia médica el Estudio Patobiográfico posibilita una intervención que parte de la inclusión de la perspectiva psicoanalítica, teniendo en cuenta que toda enfermedad constituye un capítulo pleno de sentido en la biografía del enfermo y posee un significado inconsciente que la determina en su forma y evolución. Se trata de un significado por el cual el padecer se vincula con emociones inconscientes que se mantienen ocultas en la enfermedad. Es decir, se trataría de estudiar la enfermedad del paciente insertada en su propia biografía como un episodio más de su vivencia personal pleno de sentido, y no considerarla a la manera clásica como un accidente que irrumpe sin sentido en la vida de una persona y que es necesario extirpar sin elaborar.

En ocasiones, cuando la enfermedad sirve de muleta, resulta demasiado difícil renunciar a ella y se requiere algo que la sustituya, este algo no siempre es positivo, funciona como una adicción. En estos casos, suele ocurrir que cuando se descarta un diagnóstico los síntomas se reemplazan inmediatamente por otros, a veces puede identificarse una expresión simbólica parecida, pero la mayoría se manifiesta con ese patrón mutante que habría que interpretar.

Atiendo desde hace unos meses en la consulta de Atención Primaria a una paciente de dieciocho años con una cefalea de reciente comienzo por la que le he solicitado pruebas complementarias que finalmente han descartado la organicidad del proceso. Le informo de estos resultados y de mi impresión diagnóstica de la vinculación emocional de sus síntomas. Parece aceptarlo. Después de varias semanas de mejoría del dolor de cabeza, sufrió un episodio de dolor abdominal que valoraron en el hospital y que no acabó en apendicectomía porque el diagnóstico ecográfico fue concluyente en el sentido de descartar un proceso quirúrgico. Se trata de un dolor abdominal conversivo que cedió espontáneamente. Ahora me pregunto si cuando le aparezca el próximo síntoma habrá alguna posibilidad de reconducción simbólica que le sirva de interpretación para que pueda emocionarse sin enfermarse.

Aun con todo esto, en muchos casos la Medicina, los profesionales de la salud tendremos que aceptar que no todas las preguntas tienen respuestas y retomar el viejo paradigma de curar o si no, mejorar o si no, cuidar. Enfermar forma parte natural del proceso de vivir y morir, y sus expresiones son peripecias de esa vida en su transcurrir haciéndose.

Los médicos tendremos que aceptar que muchos pacientes con enfermedades psicosomáticas habremos de catalogarlos de irreversibles porque su proceso está tan establecido que ya es imposible de eliminar. A estos pacientes habrá que aliviarlos y confortarlos, descartando la intención de pretender curarlos porque además, en casos muy evolucionados, retirarles la base de sustentación del síntoma, si es que fuera posible, los podría precipitar en el abismo de su existencia sin recursos para sobrevivir.

Por otra parte, hay que tener presente que un trastorno psicosomático puede combinarse, puede coexistir una enfermedad diagnosticada, pero el grado de incapacidad es desproporcionado a ese diagnóstico. Los factores psicológicos afectan a las enfermedades médicas de manera que cada persona vive su dolencia o padecimiento de acuerdo a su subjetividad individual. Dolencia y padecimiento que no son sinónimos de enfermedad, sino que describen la respuesta humana frente a ella, la experiencia subjetiva de la persona en cuanto a sus sensaciones, independientemente de que exista o no enfermedad subyacente. Así, una dolencia puede ser tanto orgánica como psicológica: se puede padecer sin enfermedad orgánica y presentar una enfermedad orgánica sin padecer, por ejemplo, un niño con epilepsia tiene una enfermedad pero si no presenta crisis, no padece.

Por todo esto la Medicina es mucho más que una ciencia, es el arte de tratar el sufrimiento humano, ¿acaso existe mayor privilegio?

Lecturas:

– “¿Por qué enfermamos?”, Luis Chiozza

– “El corazón enfermo”, Carlos Tajer

– “Todo está en tu cabeza”, Suzanne O’Sullivan

– “El cuerpo, extraño”, Lierni Irizar

– “Temas de frontera entre psicoanálisis y medicina”, varios autores

– “La hermana”, Sándor Márai

Medicina Psicosomática III: Simbólica

Lo que desde luego no se piensa desde la Medicina es en la historia que esconde la enfermedad, el sentido simbólico de los síntomas, por qué una persona enferma de un órgano y no de otro, por qué en un momento determinado de su vida y no en otro. Como si el proceso de enfermar fuera una decisión, y así es, una decisión inconsciente.

El simbolismo atribuye un significado profundo, inconsciente a los síntomas, una forma de hablar con el cuerpo. Un lenguaje codificado característico de cada sujeto que inscribe en el cuerpo lo que es incapaz de decir con palabras. Con frecuencia los síntomas podrán atribuirse a una misma línea simbólica: del mismo lado del cuerpo, dificultades para respirar o para tragar, para la digestión, dolor o cansancio, problemas de movimiento, en la piel, alergias o intolerancias, etc., incluso muchas veces continuando un patrón aprendido en la familia. Sin embargo, es verdad que en la mayoría de las ocasiones los trastornos psicosomáticos resultan camaleónicos y no siguen un patrón concreto. Puede que en realidad no lo sigan o quizá seamos incapaces de interpretar su patrón mutante.

Los Estudios sobre la histeria, publicados en 1985 por Freud y Breuer, representan quizá el intento más destacado de responder a los enigmas de la enfermedad psicosomática, y desde entonces poco se ha avanzado en la elucidación del proceso mediante el cual las emociones pueden producir síntomas en el cuerpo. Sus investigaciones sugieren diversos mecanismos por los cuales un síntoma específico puede manifestarse en una persona concreta en un momento determinado. Las personas con histeria –lo que hoy llamamos trastornos de conversión– habrían rechazado de manera activa un recuerdo desagradable. El suceso desencadenante normalmente queda olvidado del todo y es sustituido por síntomas físicos, que representan el recuerdo reprimido asociado a un sentimiento insoportable que la persona interioriza convirtiéndolo en un síntoma somático.

A una paciente joven de unos treinta años la estudian en el hospital porque refiere que no ve desde hace cuatro años, desde que nació su hijo autista, sentenciando la máxima de que no hay peor ciego que el que no quiere ver. Diversos estudios y pruebas descartan cualquier alteración orgánica que justifique los síntomas y la remiten al Servicio de Psiquiatría, lo que la paciente no acepta de buen grado y decide por su cuenta estudiarse en un centro privado especializado en problemas de visión. Completado este estudio, emiten un informe con un diagnóstico de enfermedad oftalmológica desconocida de la que no encontré ninguna referencia bibliográfica. La paciente acudió a la ONCE donde la aceptaron como miembro de pleno derecho, confinándola para siempre a las tinieblas y confirmado la gravedad que pueden adquirir los trastornos de conversión sin abordar.

Los trastornos de conversión se producen cuando no es posible expresar en voz alta sentimientos de angustia o hechos traumáticos –aunque sean fantaseados– porque han sido reprimidos y no se recuerdan, escondidos en el inconsciente. Son reales, aunque no puedan medirse, tan reales como nuestros pensamientos, nuestros sueños o la misma existencia de Dios para las personas creyentes. No son síntomas imaginarios. Y esto cuesta aceptarlo para la Medicina más biologicista, la Medicina Basada en la Evidencia, en la que si no hay pruebas, el proceso no existe. Los pacientes no se inventan los síntomas, sino que los sufren y los incapacitan para llevar una vida sana y productiva. Este prejuicio tan extendido en la sociedad se inicia en el propio colectivo sanitario y es el que provoca el rechazo de los pacientes al diagnóstico de enfermedad psicosomática, pero si no lo aceptamos los médicos, cómo vamos a pretender que lo acepten los pacientes.

Hipótesis más recientes plantean que no son los síntomas en sí, sino el modo de pensar en ellos lo que radica en el corazón de la incapacidad que producen. Algunos trastornos psicosomáticos son problemas perceptivos: la percepción que una persona tiene de la gravedad y la persistencia de sus propios síntomas puede ser muy imprecisa. Es el caso de síntomas como el dolor y el cansancio –síntomas psicosomáticos destacados– que no pueden calibrarse de manera universal y objetiva, así que hay que trabajar con la descripción subjetiva del paciente. Los síntomas psicosomáticos dependen de los diversos modos en los que las distintas personas evalúan o actúan con respecto a los síntomas que experimentan. Algunas personas medicalizan cualquier sensación física, lo que en sí mismo ya puede provocar una enfermedad. Otras personas utilizan la enfermedad como una racionalización de problemas psicosociales o como un mecanismo adaptativo, así, sentirse mal les proporciona una válvula de escape o una justificación a su fracaso.

Hoy en día se conoce sobradamente cómo reacciona nuestro cuerpo al estrés mediante la activación del sistema nervioso simpático para prepararnos para la ancestral supervivencia de la especie en forma de lucha o huida, según convenga a la circunstancia concreta. Pero se trata de una activación transitoria, hasta que la amenaza desaparece. Sin embargo, ante una situación de estrés crónico el sistema nervioso simpático puede permanecer activado a bajo nivel durante periodos prolongados. El organismo no se adapta bien al estrés crónico y es entonces cuando el sistema nervioso simpático puede producir daño corporal en forma de hipertensión arterial o taquicardia.

Otra manera de cuantificar la reacción del organismo al estrés es a través de la acción del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, que integra los sistemas neurológico y endocrino, fundamentalmente mediante la liberación de cortisol. Tanto el fallo del eje en emitir una respuesta adecuada al estrés como el fallo del bucle de retroalimentación negativa cuando el estrés se cronifica, pueden verse implicados en una enfermedad psicosomática.

Los modernos avances en neurobiología han permitido progresar más allá de la separación mente-cuerpo hasta el distanciamiento de la dualidad mente-cerebro y así, ya no se piensa que el cerebro pueda estar sano y la mente enferma, como en las enfermedades psiquiátricas, ni al revés, que el cerebro pueda estar enfermo y la mente sana, como en las demencias. Desde esta perspectiva, la enfermedad psicosomática podría considerarse un trastorno mental, pero tiene que suceder algo fisiológicamente en el cerebro para que se produzca la incapacidad. De hecho, la moderna resonancia magnética funcional muestra alteraciones en los circuitos cerebrales de las personas con trastornos de conversión. Aunque estos hallazgos también podrían representar cambios neuronales provocados por la neuroplasticidad originados por un trauma psíquico o por el estrés, un marcador de enfermedad, en lugar de una causa.

En cualquier caso, y sea cual sea el mecanismo biológico que ocurra en el cerebro y en el resto del cuerpo para que se produzca la enfermedad, solo si conseguimos que el paciente acepte su responsabilidad en el proceso de enfermar y también en el de sanar, será posible el inicio de una recuperación duradera. Si nos centramos en la cancelación del síntoma actual, solo podremos hacerlo remitir de forma temporal, con el tiempo reaparecerá, ya sea el mismo o sustituido por otro diferente.