No apechugarse la vida

Ni al pecho ni a ninguna otra parte del cuerpo: la espalda, la cabeza, la barriga… porque la vida no se atrapa, se navega, que si no se queda enganchada a algún órgano y le impide funcionar con normalidad.

De dónde iba a venir el dicho popular de tomarse las cosas muy a pecho si no de que la gente ha atribuido el origen de los ataques al corazón a las angustias de la vida mucho antes de que la Medicina aportara evidencia científica por la vía del cortisol y las catecolaminas. Queda probado que el estrés –ese difuso concepto que muchos confunden con nervios pero que en realidad es angustia– crónico produce daño en los órganos –Estrés persistente y riesgo de muerte. IntraMed.net–, que va desde trastornos funcionales, aquellos que no pueden objetivarse mediante exploraciones clínicas o pruebas complementarias médicas, a las lesiones orgánicas manifiestas que comprometen la vida de la persona. Como ejemplos de trastornos funcionales frecuentes se pueden citar el síndrome del intestino irritable, la cefalea tensional o los dolores de espalda; y como ejemplos de trastornos orgánicos directamente relacionados con el estrés (aunque habría que determinar si existe alguno que no lo esté) podemos considerar el asma, la úlcera digestiva o la enfermedad coronaria, tanto la angina como el infarto de miocardio.

Estos días, al visionar un vídeo que circula por internet y que seguro muchos conocen, me pareció de lo más oportuno proponerlo como reflexión a muchas personas, algunas de las cuales atiendo en mi consulta del centro de salud, que viven una existencia alienada, sobre todo en lo relacionado con el trabajo, o mejor, atribuido al trabajo. Sé que la propuesta puede sonar a tópico de psicología de revista semanal del corazón, pero no es más tópico que el tomarse las cosas a pecho del decir popular, ni que infartarse por no saber gestionarse la vida.

Es frecuente, por no decir que es la norma, que cuando se atiende en una consulta médica a una persona con elevados factores de riesgo cardiovascular, que además cuenta una vida cargada de estrés y se le recomienda hacer modificaciones en su relación con ese foco de estrés, sobre todo de origen laboral, como ya mencioné más arriba, el afectado responda que le resulta imposible hacer cambio alguno, por no decir inconveniente. El individuo se enroca en que no le conviene cambiar su dinámica laboral con argumentos tan contundentes como que se rumorea un ajuste de plantilla que podría despedirlo, que tiene una familia que mantener o el argumento estrella, normalmente disimulado, de que solo él sabe hacer ese trabajo como es debido. Detrás de todo esto subyacen otros asuntos que habría que valorar en cada caso y que el afectado esconde para no enfrentarlos. Y qué mejor lugar para esconder un foco latente de crisis personal que dejarse arrastrar por los tan prestigiosos responsabilidad profesional o compromiso laboral. Ahí no hay quién le haga el más mínimo reproche, ni siquiera él mismo.

Me cuesta aceptar que tenga que ocurrir un evento grave, un infarto agudo de miocardio por ejemplo, para que estas personas empiecen a valorar las cosas que son realmente importantes en la vida, la primera de todas es precisamente esa, la vida. Ahí suelen empezar a valorar el trabajo en su justa medida, a la medida de la propia existencia individual, y no al revés. El problema es que algunos no sobreviven para hacerse estos replanteamientos.

Desde aquí les propongo a todos, porque todos estamos en riesgo de enfermar si no nos ponemos a cultivar la salud y la vida, que no es necesario enfermar para valorar con qué queremos llenar nuestro envase vital: ¿de bolas o de arena?, y ponernos a ello con responsabilidad y compromiso.

Si desean reflexionar más sobre este asunto, les sugiero la lectura de «El corazón enfermo», del cardiólogo Carlos Tajer. Pueden descargarlo en IntraMed.net

 

En práctica

Leo últimamente en diversos foros, tanto médicos como psicoterapéuticos, escritos sobre el lado humano de la Medicina desde lo que me está empezando a parecer un lugar común, el lugar de lo que se ha dado en llamar, también en los últimos tiempos, el buenismo, tanto del lado del médico como del paciente. Tan bueno e idílico todo que no va a ser posible convertir a ningún escéptico. También tan teórico que cualquiera que se dedique a la asistencia clínica podría argumentar fácilmente como impracticable, no sin parte de razón. Por eso se me ha ocurrido dedicarle un segundo pensamiento a esta cuestión, una reflexión desde la realidad asistencial diaria, a la que me dedico, como médico y como psicoterapeuta, porque no creo que sea posible hablar de manera operativa sobre temas que no se practican.

Si empezamos por el extremo de la madeja, nos encontramos con los médicos a los que la carga asistencial diaria los sobrepasa porque no han sido capaces de aprender a gestionarse como terapeutas. Son profesionales sanitarios que se desbordan con el peso de las emociones que se movilizan en las consultas, y unos deciden ahogarse con los problemas de los pacientes y otros mantenerse tan al margen para evitar esta identificación que se convierten en estatuas asépticas, cuando no directamente en avinagradas desviaciones de lo que un día desearon ser. Sin llegar a posiciones tan extremas, en muchos casos los sanitarios se manejan como pueden tratando de navegar entre sus propias tormentas personales y las de los pacientes que atienden. De su parte tengo que apuntar que nadie los preparó nunca para estas batallas, casi se podría decir que inevitables en una profesión terapéutica, no se enseña a protegerse en el delicado equilibrio necesario para mantener una posición terapéutica implicada, no identificada. No se dispone de espacios donde reconducir estas emociones, ni siquiera se suele contar con esa necesidad.

Por otro lado aparecen los profesionales de la salud que se han dado cuenta de la importancia de la cuestión relacional en la consulta, de lo terapéutica que puede llegar a ser una buena relación médico-paciente, de los efectos devastadores que produce si se pervierte. Estos profesionales abogan por trabajar la relación terapéutica como eje de la asistencia clínica, pero lo hacen desde el beneficio para el paciente, que no es poco, pero en general desatienden la importancia de la salud psíquica del profesional, imprescindible para ejercer correctamente esta función. Si el médico, el profesional sanitario no se encuentra saludable, poco podrá aportar a la relación terapéutica para que funcione como tal y además, se perjudicará a sí mismo.

Los espacios Balint que practico son una opción para tratar de repensar estos asuntos de manera que podamos proponer relaciones más sanas en las consultas. Sanas en primer lugar para el profesional, porque si no, será imposible sanar a ninguna otra persona.

Del otro lado del hilo, dedicaré algunas reflexiones a los psicoterapeutas que opinan sobre la Medicina práctica desde posiciones teóricas y en ocasiones casi filosóficas, sin desestimar el lugar que ocupa la Filosofía en el pensamiento humano, tan cuestionado en los últimos tiempos por nuestras miopes autoridades educativas. Leo comentarios de profesionales de lo psí que solo pueden emitirse desde los prejuicios del que solo atiende a la superficie de una cuestión compleja, y lo voy a ilustrar con una viñeta de mi consulta del centro de salud, porque me recordó a estas lecturas desde el prejuicio sin elaborar.

Un paciente de unos setenta años entra en mi consulta –en la que solo llevo unos meses– diciéndome que se va a cambiar de cupo. Me sorprende que venga a decírmelo, porque si está descontento con mi asistencia puede hacerlo directamente, por lo que deduzco que viene a otra cosa, así que solo le contesto con un ajá que lo invitara a decir lo que traía pendiente. Me aclara que va a cambiarse porque yo no lo escucho, no lo miro, solo me ocupo de escribir en el ordenador y no lo toco. Compruebo que se trata de un paciente mal cumplidor de las recomendaciones terapéuticas, que viene a la consulta de manera esporádica, y que yo solo he visto en una ocasión anterior por cifras tensionales elevadas y edemas en las piernas, para lo que le indiqué controles domiciliarios de la tensión arterial, le solicité un análisis de sangre y un electrocardiograma, le prescribí un diurético y le indiqué volver con los resultados para ajuste del tratamiento. No recuerdo de manera concreta lo que sucedió en esa primera consulta, pero desde luego no es mi estilo no escuchar a los pacientes, me dedico a ello profesionalmente porque me gusta. Así que solo puede tratarse del prejuicio extendido de que los médicos no escuchamos, no miramos y no exploramos a los pacientes, sin ninguna reflexión propia.

Algo así se me ocurre pensar cuando leo las posiciones dogmáticas de algunos psicoterapeutas para referirse a cómo debe realizarse la asistencia médica, sobre lo que está bien y lo que está mal hacer en las consultas, sobre lo inadecuado de la prescripción de psicofármacos o sobre la pertinencia de la psicoterapia en consultas de diez minutos —en el mejor de los casos—, en general, sobre la humanización de la Medicina. Todos estamos de acuerdo con atender lo más humanamente posible a las personas que tratamos en nuestras consultas, entonces tendremos que escucharnos también entre nosotros los terapeutas, tanto de lo somático como de lo psíquico, si es que es posible mantener esa distinción.

La realidad asistencial diaria de los médicos que nos dedicamos a la sanidad pública es que tenemos poco tiempo para atender a los pacientes, incluso si nos ceñimos exclusivamente a los aspectos biológicos de la demanda, por eso la apertura de cuestiones psíquicos la vemos como una sobrecarga, y esto es lícito. Los médicos de Atención Primaria –quizá los únicos que podemos plantearnos estas aperturas por la visión longitudinal que tenemos de nuestros pacientes, en contraposición con los médicos de Atención Especializada, que valoran al paciente de manera puntual incluso si lo ven en consultas sucesivas–, tenemos la ventaja de que atendemos a los pacientes y a sus familiares de forma continuada en el tiempo, lo que nos permite una visión global de sus problemas de salud. Esta ventaja es la que debemos aprovechar para abordajes cortos pero repetidos, que bien dirigidos producen beneficios terapéuticos. Ahora bien, es preciso actuar con cautela justamente por las limitaciones con las que nos enfrentamos en las consultas. No podemos ofrecer a todos los pacientes una prestación psicoterapéutica imposible con nuestros medios, y muchas veces también con una formación deficiente, así que hay que ser muy cuidadoso con las cuestiones que se abren en este encuadre si luego no vamos a poder ayudar al paciente a transitar esa apertura, porque lo dejaremos sin la muleta que sustenta su vida. Por dramático que parezca, es mejor ayudar a un paciente a manejarse con sus quejas que abrirle el abismo de los porqués si no le podemos ofertar un cómo responderlos. Aquí es donde interviene la cuestión de tratar o no a un paciente con psicofármacos, o con fármacos para el tratamiento de síntomas psicosomáticos, si fuera el caso. Si nos consulta un paciente inundado en un cuadro ansioso-depresivo para el que no tiene recursos con que manejarse, ni económicos para pagar a un psicoterapeuta privado —conocidas las limitaciones de psicoterapia en los dispositivos públicos— ni psíquicos para considerar la responsabilidad personal en lo que le pasa, y el cuadro es lo bastante abigarrado como para no ser subsidiario de pequeñas aperturas en consultas sucesivas —o por lo menos no en ese momento—, no podemos dejar al paciente abandonado a su angustia descontrolada, sino que tendremos que aliviarlo —recuerden aquello de curar, si no, aliviar y si no, confortar—, es nuestro deber. Es como si nos consultara por una crisis hipertensiva atribuida a un problema personal y no le administráramos tratamiento médico.

En definitiva, no todo es tan inhumano en la sanidad, sobre todo en la pública, que es a la que se dirigen las críticas de forma habitual, pero es indudable que debemos mejorar. La forma que propongo y que aplico en mi consulta es la de responsabilizarnos de manera conjunta, los profesionales y los pacientes, empezando por valorar lo que tenemos y que hemos conseguido entre todos. Por eso, lo primero que atajo en las conversaciones, además de desarmar las críticas vacías sin argumentos —por prejuicios como mencioné antes—, es definir cualquier prestación sanitaria como gratuita: ¡ojo, la sanidad no es gratis, es muy cara y la pagamos entre todos! Por eso es responsabilidad de todos, profesionales y pacientes, independientemente de los gobernantes en turno de legislatura, debemos mantenerla por encima de eso.

Y buenos sí, todo lo buenos terapeutas que seamos capaces de ser, pero por encima de todo, buenas personas.

Medicina Psicosomática II: Somática

Lo que ya no es tan frecuente en Medicina, aunque me gusta creer que algunos médicos con planteamientos más elaborados empiezan a pensarlo de esta manera, es que se consideren psicosomáticas enfermedades con evidente afectación orgánica, evidente desde las pruebas complementarias que muestran alteraciones histológicas, radiológicas o analíticas. Por lo menos escucho a algunos tener en cuenta la posibilidad de que el factor psíquico contribuya al curso evolutivo de la enfermedad. Me refiero a procesos como las enfermedades inflamatorias intestinales, la úlcera péptica, los procesos reumáticos, cardiovasculares tales como la hipertensión arterial o incluso el infarto agudo de miocardio, algunas enfermedades neurológicas, la mayoría de las dermatológicas y muchas del sistema endocrino o del aparato respiratorio, por mencionar quizá las más gráficas.

Aunque para algunos autores, el propio Freud lo mencionó en algunos de sus escritos, hasta los accidentes serían psicosomáticos si los pensamos como actos fallidos inducidos desde el inconsciente, de momento no voy a proponer enfoques tan abstractos.

Una paciente de veintiocho años de mi cupo está diagnosticada de colitis ulcerosa desde hace dos años mediante biopsia con los cambios anatomopatológicos propios de la enfermedad y clínica compatible. La paciente estaba diagnosticada previamente, desde su adolescencia de colon irritable, por lo que podría pensarse que la clínica de ambas enfermedades se habría superpuesto y retrasado el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. No lo sabemos porque no se hizo biopsia previa con la que poder comparar. Sin embargo, la paciente relaciona de forma clara el inicio de la enfermedad, digamos el primer brote de colitis a raíz del cual se inició el estudio, con una crisis familiar importante ocurrida hace dos años. Incluso relaciona los brotes con crisis personales sucesivas, de hecho, se encuentra tan ansiosa por diversas circunstancias vitales que refiere que ella vive en un brote continuo. En la visita de seguimiento al Servicio de Digestivo, la doctora que la atiende le prescribió un corticoide para que lo tomara en caso de que le apareciera un brote, a lo que la paciente comentó que ella vive en un brote continuo, así que la doctora le prescribió el corticoide para tres meses y la citó para nueva valoración transcurrido ese periodo. Perfecto, este es el proceder que indican las Guías de Práctica Clínica, pero en el caso individual de esta paciente, como en todos los otros casos individuales de todos los pacientes atendidos por todas las especialidades de la Medicina –cada caso es siempre individual–, ¿no se tratará de un brote originado más allá del colon? Así lo cree la propia paciente. ¿Podría pensarse un retraso en el diagnóstico dada la clínica previa de colon irritable o esta cuestión estaría más del lado de que esta paciente, de enfermarse, no podía ser de otro órgano diferente a los intestinos, porque es en ese órgano donde ella somatiza su malestar? De momento no hay evidencia científica en este sentido, aunque sí se ha mostrado evidente para los clínicos la relación directa entre el estrés emocional y los brotes de este tipo de enfermedades inflamatorias. Pero si vamos un poco más allá y consideramos estos brotes relacionados con algún malestar sin elaborar por la vía psíquica, ¿cuál sería el lugar idóneo para remitir a esta paciente? ¿La Unidad de Salud Mental? Desde mi experiencia, y evitando generalizaciones injustas, los psiquiatras y psicólogos no están habitualmente formados para el manejo de la enfermedad psicosomática, mucho menos cuando existe una afectación orgánica comprobada. Si no, me remito al caso que señalé antes de la paciente con dolor crónico y estenosis del canal lumbar sumida en una profunda depresión, de la que el dolor no le permitía salir porque la depresión se alimentaba de él parasitándose mutuamente hasta la aniquilación.

En realidad, si lo pensamos bien, ¿puede haber algún padecimiento que no sea psicosomático? ¿Acaso existe una enfermedad orgánica aislada del componente psíquico o alguna enfermedad de la mente que no toque al cuerpo?

Esta cuestión también se plantea del lado de los pacientes. Si bien es cierto que a muchas personas les cuesta aceptar el componente psíquico de su malestar, y por tanto la responsabilidad personal implicada en el proceso de enfermar, por otra parte imprescindible en la transformación necesaria para sanar, también es cierto que a veces los pacientes no se conforman con una explicación exclusivamente orgánica, aunque puedan no manifestarlo de forma consciente. Varias pacientes controladas por trastornos tiroideos en el Servicio de Endocrinología –trastornos más frecuentes en las mujeres– me han planteado la misma pregunta, si su enfermedad no podría tener que ver con los nervios. Me dicen que se lo han comentado al especialista y este les ha contestado que los nervios no tienen nada que ver, pero ellas creen que sí influyen. Siempre les devuelvo la pregunta de si lo relacionan con alguna circunstancia en particular y me suelen contestar con alguna atribución a un episodio o situación personal concretos.

Las personas a las que los aspectos psíquicos de su enfermedad se les muestran más aparentes, en general resultan abordables de manera más sencilla desde las psicoterapias, por lo que de no hacerlo de inicio, se desperdicia la oportunidad de tratar de evitar la organización del proceso psicosomático hasta establecerse de manera irreversible. La oportunidad de dejar de hablar con el cuerpo para ponerle palabras a las angustias del alma.

Aceptar la responsabilidad de lo que pasa en la vida, de lo que se hace con ella como un asunto de cada individuo no es tarea fácil. Lo sencillo es atribuir todos los males a causas externas, para las enfermedades, a la herencia o a la mala suerte, en cualquier caso, responsabilidad de otros, de los médicos. Quizá de ahí surja el estigma de los tratamientos psí, porque visualizan el problema del lado de cada uno. También la solución.

Más aun, no es un hecho aislado que los médicos depositen en cualquier anomalía menor mostrada de las pruebas complementarias la explicación a los síntomas que presenta un paciente, así también es más sencillo explicárselo: se etiqueta el padecimiento con un diagnóstico específico y acallamos la angustia escondida en el síntoma. La angustia del paciente y la angustia a la incertidumbre del médico. De momento… Con el tiempo el síntoma reaparecerá, con frecuencia serán síntomas del mismo aparato, del mismo orden, de la misma esfera, como si cada persona tuviera una particular manera de simbolizar en el cuerpo, y entonces la explicación ya no podrá ser tan directa.

Un caso típico es el de la mujer joven o de mediana edad que consulta por astenia y caída del cabello; suelen solicitar un análisis por si tienen anemia o hipotiroidismo, porque ya en una ocasión anterior cuando consultaron por síntomas idénticos les apareció alguna anomalía de esta índole en el análisis de sangre. Podría aparecer efectivamente en el resultado del laboratorio una discreta anemia o una mínima hipofunción tiroidea que no justificaría en cualquier caso los síntomas. Si por simplificar o por pereza explicamos los síntomas aparentemente psicógenos como derivados de las alteraciones reflejadas en los análisis, ¿qué explicación le daremos a la persistencia de los síntomas una vez corregidas esas anomalías? De hecho, no es infrecuente que persista la astenia una vez normalizados los controles de hormonas tiroideas en pacientes con hipotiroidismo clínico, lo que demuestra que no solo de bioquímica vive el hombre.

Por otra parte, adentrados en la influencia psíquica en la enfermedad orgánica, se podría plantear qué fue primero, el conflicto psíquico o la afectación orgánica, es el cáncer el que deprime a los pacientes o es la depresión la que produce cáncer. Descartada la idea de la psicogénesis como causa de la enfermedad del cuerpo, en el sentido de una hipótesis causa-efecto simplista, el planteamiento sería que la enfermedad siempre afecta de manera holística a la persona, no es posible la afectación aislada de una parte del cuerpo sin intervención de la mente, ni del alma sin que duela el cuerpo. En palabras del Dr. Luis Chiozza en el reciente Congreso de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática de Sevilla, sería como preguntarse qué fue primero, el rayo, que viaja a la velocidad de la luz, o el trueno, que viaja a la velocidad del sonido. Está claro que no se trata de fenómenos sucesivos.

Un hombre se enferma porque se oculta a sí mismo una historia cuyo significado le es insoportable. Su enfermedad, además, es una respuesta simbólica que procura, inconscientemente, alterar el significado de la historia, o lo que es lo mismo, su desenlace. En “¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo”, de Luis Chiozza.

La soportable levedad del ser

Seguro que han escuchado a la gente comentar aquello de que «hay que vivir la vida que son dos días» y otras frases similares cuando fallece o se conoce la grave enfermedad de alguien joven, en especial si ocurre de forma repentina, y más si tiene una edad similar a los comentaristas. Ahí parece que “el común de los mortales” se plantea las cuestiones de la vida y la muerte como algo cierto, cercano, posible, como si el resto de los días se fuera inmortal. Tampoco se trata de vivir a diario con la espada de Damocles apuntalándonos los pasos, es justo al revés, pero sí se trata de añadirle vida a esos pasos sin perder de vista los objetivos vitales que cada uno se haya trazado, sin trastocar el orden de importancia que cada uno le dé a sus cosas. Así absolutamente todos los días, estén o no soleados. No es vivir pegado a la amenaza de morir intentando protegerse de todos los males posibles –que son muchísimos y la mayoría incontrolables– a base de aislarse en una burbuja de presunto aislamiento global, es vivir la vida, así de simplemente difícil. Y vivir lleva implícito ciertas dosis de incertidumbre que ningún seguro de vida, chequeo médico preventivo o airbag pueden evitar. Cuanto más altas dosis seamos capaces de soportar, tanto más interesante nos construiremos la vida.

De hecho, muchas personas se instalan en la angustia del “va a pasar algo”, como si después de ese algo de forma obligatoria siguiera “malo” –no es sano vivir con la angustia de que si alguien no contesta al teléfono es porque está en Urgencias–. También puede pasar algo bueno, igualmente hay muchas posibilidades, depende de las que cada uno logre desplegar –a lo mejor no escuchó el teléfono porque estaba de copas–. Si estas personas se pararan a pensar, entenderían la cantidad de veces que se han preocupado o han preocupado a otros sin motivo. Además de que la preocupación no evita las adversidades, ocurren igual, pero el resto de los días, que son la mayoría, se puede vivir con una tranquilidad prudente. Incluso no es pecado, vivir contento no predispone al castigo divino, ni vivir con tristeza protege del mal. Eso es pensamiento mágico. Más bien es al contrario, la alegría atrae más alegría y la tristeza más pesar.

Esta sobreprotección y sobrepreocupación por todo lo que se mueva –porque la vida es movimiento, al contrario de la muerte que es más tranquila– esconde un delirio de inmortalidad que puede llegar a paralizar la vida: si controlo todos los riesgos posibles, no moriré, ni morirán los que me rodean, porque si ellos mueren me mostrarán que también yo puedo morir. Pero como este control es en sí mismo imposible, aparece la angustia porque siempre quedan riesgos incontrolados. Angustia de movimiento que paralizará más: me quedo quieta a ver si la muerte no me encuentra. Pero esa quietud está más cercana a la muerte que a la vida, y además la muerte nos encontrará igual.

Lo saludable es conseguir aceptar que vivir arruga el cuerpo, que si no queremos morir jóvenes y lisos es porque preferimos morir viejos y magullados, pero vividos. Y vivir deja cicatrices, a no ser que elijamos una vida sin aristas, sin matices, plana como un páramo estéril. Lo que tenemos que tratar de evitar es que se nos arrugue el alma: al alma es mejor desenrollarla con las magulladuras planchadas y reconstruidas.

No olviden que el camino más largo hasta la muerte discurre a través de la vida, pero no se engañen, la vida es mortal de necesidad. Para ser inmortales tendríamos que inventarnos otra dimensión. Quizá esa dimensión empezaría por ser capaces de soportar la levedad del ser.

La incultura del miedo

El miedo es una de las sensaciones humanas más primitivas que nos ha permitido la supervivencia en entornos hostiles, que son de todos los tiempos, al protegernos de peligros externos que pudieran amenazar nuestra vida. Sin miedo nos moriríamos nada más poner un pie en la calle atropellados por un conductor también sin miedo. El miedo es automático, preconsciente, alimentado por situaciones similares vividas en la evolución del hombre y trasmitidas entre generaciones. Hay algunos miedos generales para todas las sociedades y culturas, como el miedo a la oscuridad o a las serpientes, y otros más específicos relacionados con determinados ambientes, como al castigo divino en comunidades muy religiosas. El miedo prepara para la lucha o para la huida, según convenga, y aparece incluso en los animales superiores del lado del instinto.

Lo que no es protector es la angustia, que es miedo a nada, o a no se sabe qué, como ya he comentado en otro post. La angustia es del orden de lo inconsciente, aunque se le quiera hacer alguna atribución tranquilizadora a modo de excusa, porque el miedo sin objeto resulta realmente angustiante. Por ejemplo, tener miedo a quedarse en paro con un contrato fijo en una empresa próspera, o a que se muera alguien querido que ni siquiera está enfermo. Son miedos irracionales que tienen que ver con otra cosa que habría que investigar.

Desde aquí, algunos autores como Chomsky, proponen la cultura del miedo promovida por los medios de comunicación masiva como una estrategia de manipulación de las estructuras del poder político-económico con el fin de controlar a la población; para otros se trataría de un simple devenir natural de la sociedad solo modificable desde la educación. Sea como fuera, y sin tener que recurrir a la Historia, lo cierto es que cualquiera de nosotros que tenga cierta edad podrá revisar los miedos que han atemorizado al mundo en los últimos tiempos: desde la guerra fría a las crisis del petróleo, de la pandemia de SIDA a la de gripe A o a la reciente del Ébola, desde el terrorismo local al multinacional, del paro a la reconversión personal. Crisis que hemos ido superando con mayor o menor coste personal, pero que no dejan inmunidad para no temer a la siguiente.

Estrategia deliberada o evolución natural, no debemos dejar de ver los árboles entre el bosque: no hay que dejarse distraer con desgracias puntuales o tragedias particulares como si estuvieran a punto de generalizarse haciendo brotar una emotividad que anula el entendimiento crítico. Ya saben, dedicarles un segundo pensamiento, una vuelta reflexiva que evite la alienación. Ni dejarse atemorizar por previsiones apocalípticas, por aquello tan sabio de que si no podemos hacer nada para evitarlo, para qué preocuparse, y si podemos hacer algo, ¿qué hacemos preocupándonos en vez de trabajar?

Trabajar, esa es la cuestión, ocuparnos de nuestros asuntos particulares, aquellos que corresponden a nuestra área de influencia, es la mejor manera de mejorar el mundo. Si nos dedicamos profesionalmente a ayudar a los demás, pues ahí es donde tenemos que ejercer nuestra influencia. Si nos dedicamos a otra cosa, pues mejorémonos a nosotros mismos que eso se contagia.

Pongo un ejemplo muy extendido en las redes, por no entrar en asuntos de actualidad más trascendentales y complejos. Me refiero a esas cadenas que circulan enredadas mediante las que con un solo click supuestamente se colabora con alguna causa benéfica. A mí me dejan un regusto algo hipócrita, como para acallar conciencias. Si uno es activista, pues adelante, a trabajar en ello con implicación y dedicación, pero si uno no lo es, pues a trabajar en sus actividades sin complejos, colaborando en lo que pueda para ayudar a los que tiene cerca, que es la forma del activismo local.

Y ¿cómo evitar este miedo generalizado y contagioso? Miedo a todo, miedo a moverse, miedo a vivir para no morir. Pues mediante la cultura y la educación: leyendo, conversando, en el cine, el teatro, la música, las artes plásticas, el conocimiento científico y todas las manifestaciones culturales que tantos grandes hombres han creado a lo largo de la Historia. De hecho es una responsabilidad de cada generación no solo trasmitir este conocimiento, sino hacer nuevas aportaciones que lo enriquezcan.

Y con todo esto, criticar, criticar y criticar sin parar, así le crecen los hijos a los padres.

Segundos pensamientos aplicados

A propósito de lo que comenté en el post anterior, se me ha ocurrido dedicarle un segundo pensamiento a la publicidad que está triunfando en los últimos tiempos dedicada a activar la fibra sensible que, salvo algún bruto que otro, todos llevamos dentro. Me refiero a anuncios como el de la Lotería de Navidad de este año, en el que un hombre desolado porque no compró el número premiado teniéndolo tan a mano descubre no solo que sí que había un décimo para él, sino a un verdadero amigo en el colega del bar de la esquina, evidentemente, como no podía ser de otra manera en ese derroche de tópicos patrios. A ver, no hay que bajar la guardia crítica ni una milésima de milímetro o de milisegundo, sea como sea que se mida la actitud cuestionante, no se distraigan de que es un anuncio para vender lo anunciado, es decir, lotería en vísperas del sorteo más participado del año en este país. Porque a nadie se le ocurre no comprar el número del trabajo y que luego le toque a toda la peña y se vayan a vivir a algún destino paradisíaco de palmeras y cocoteros, previo envío del jefe a ese lugar a donde se suele enviar a los jefes, o el del equipo de fútbol, el de la parroquia o, por supuesto, el del bar donde se cafetea cada mañana, ¡a quién se le ocurre! Cómo negarse a comprar un número que te ofrecen, ¿y si luego toca? Así hasta la ruina, porque para que toque seguro habría que comprar de todos los números, sé que hay gente que lo intenta. Y si no, siempre nos quedará la salud, que no está mal. Como si salud, dinero y amor fueran cosas del azar, además de incompatibles, si se tiene de uno, no se tiene de la otra porque sería mucha suerte. Yo les recomendaría que apostaran en juegos más seguros como el trabajo (y no es excusa estar en el paro porque sin trabajo no se puede dejar de estarlo, hay que trabajar para encontrarlo o crearlo), el amor y el compromiso con la salud, y no dejaran los asuntos importantes en manos del azar porque además de mentira, es bastante inconveniente.

Otro anuncio interesante en este sentido secundario es el de Ikea con esos niños que escriben dos cartas, una con los regalos que les piden a los Reyes Magos y otra con lo que desearían de sus padres, esta última toda una alegoría a la necesidad de amor en forma de tiempo compartido. Pues bien, como creo que ya está todo dicho en cuanto a que los padres deben pasar todo el tiempo posible con sus hijos en aras de que estos crezcan saludables y equilibrados, esta vez me voy a colocar del otro lado, del de los padres culpabilizados por el presunto abandono de sus hijos en guarderías y colegios. Conozco a más de una madre trabajadora, y digo madre porque de los padres se espera que sean los mantenedores del hogar, que vive con una verdadera angustia culposa la separación diaria de su hijo, y valga decir que no importa mucho la edad del niño, como una mala madre que no cuida a su hijo debidamente, nada que ver a la dedicación con que su madre cuidó de ella. Anuncios como este calan en el inconsciente colectivo para reforzar este tipo de sentimientos sin que quede cabida para reflexionar en que los niños del siglo XXI han venido al mundo en una sociedad que ha cambiado respecto a la anterior, como debe ser, si no, cómo íbamos a evolucionar. Los niños de este siglo deben integrarse en una sociedad en que habitualmente los dos padres trabajan, vivan o no juntos, porque la sociedad se ha desarrollado así, la mayoría de las veces porque lo necesitan para poder pagar los gastos de la familia. Afortunadamente la mujer se ha ido incorporando al mercado laboral en igualdad de condiciones que el hombre, aunque todavía quede trabajo por hacer en este sentido, porque muchas mujeres quieren desarrollarse no solo como madres, sino también como profesionales. Lo que habría que considerar es el avance en políticas de conciliación familiar y laboral para madres y padres con hijos pequeños, de forma que el planteamiento no fuera elegir entre ser buena madre o buena profesional, sino que se pudiera ser buena en las dos cosas sin sentirse culpable y sin exigencias de mujer diez. Y menciono más a las madres que a los padres en primer lugar por razones biológicas, son las madres las que dan de mamar a los hijos, y en segundo lugar por el condicionamiento social todavía no tan trasnochado, y bastante cavernícola por otra parte ya que viene del hombre prehistórico, de que el padre es el que trabaja fuera y la madre la que cuida a los niños. Los niños, como sus padres, también tienen que adaptarse a la época que les ha tocado vivir, sanamente, como todas las adaptaciones evolutivas, no es necesario caer en la neurosis.

Entonces, adelante, no se queden con el contenido aparente de estas muestras de sensibilidad impostada, fíjense también en otras muchas que campan en la ancha red de la virtualidad. No se dejen engañar por el contenido manifiesto y búsquenle un segundo pensamiento.

En principio, la incertidumbre

Qué mal nos manejamos con la incertidumbre y cómo nos cuesta aceptar lo imprescindible que resulta para progresar. Pretendemos diseñar una sociedad de certezas elaborada con respuestas cerradas que nos aporten seguridad, cuando son las preguntas las que mueven el mundo, cuando en el fondo los porqués no importan, mejor ocuparnos de los para qué.

Es la ideología generalizada en la sociedad de diario, quizá desde siempre, con sus particularidades según la época. Pensemos por ejemplo en la enorme oferta de seguros disponible para asegurar lo que es por definición incierto, la vida y sus avatares; empresas de seguridad para que no nos roben en las casas; dispositivos de seguridad en los vehículos con protecciones infinitamente imposibles; incluso pretendemos que nos aseguren el tiempo que va a hacer el fin de semana y cuánto nos incomoda que la meteorología no sea una ciencia más exacta.

Todo para escapar de la única gran certeza que supone nuestra propia mortalidad, de esa no queremos saber nada y así nos perdemos vivir de tanto evitar. Ignorando que estamos limitados por la muerte, que no somos inmortales, nos olvidamos de lo evidente, que tenemos toda la vida por delante, que vivir es el camino más largo hasta la muerte.

Y para vivir hay que dudar. Si no dudamos, cómo vamos a cambiar de estado, o cómo vamos a hacer evolucionar el estado en el que estemos. Pero para eso tenemos que aceptar un cierto grado de incertidumbre, de angustia, hasta reposicionarnos en un nuevo lugar, siempre más elaborado que el anterior si hemos trabajado para ello, si nuestras posiciones no dependen de los caprichos de la corriente. Y siempre dependen de nosotros, aunque haya quien evite dudar para así no tener que tomar decisiones, dejarse llevar por la corriente también es una decisión y suele ser contraria a nuestros intereses.

Pero la angustia inherente a la incertidumbre no es fácil de tolerar si no se acepta como parte del proceso. No se trata de instalarse en un sinvivir de dudas permanente, hay que tomar decisiones, elegir caminos y volver a tomarlas y volver a elegirlos y cambiarlos y reconducirse y así siempre. Sin embargo dudar está mal visto, tiene mala prensa, cuando vivir sin dudar no es más que vegetar.

Las crisis

Las crisis surgen cuando lo viejo no acaba de morir y lo nuevo no acaba de nacer, Bertolt Brecht.

Las crisis siempre son duelos por pérdidas conscientes o inconscientes de algo o alguien que amábamos, de un proyecto vital, y como en el duelo, no se superan hasta que no se acepta la desaparición, la muerte de lo que ya ha pasado. No es posible el nacimiento del futuro sin acabar con la agonía de un pasado envejecido, no se pueden concebir nuevos proyectos mientras andemos enredados en proyectos caducados.

Comprobamos que efectivamente esto es así si examinamos con perspectiva nuestras crisis superadas, porque todos pasamos períodos de crisis en nuestra evolución personal y el que piense que no, que se lo haga ver, difícilmente habrá crecido si no ha superado algunas angustias del vivir.

¿Y cuándo damos por superada una crisis? Cuando certificamos la muerte de un proyecto anterior disfuncionante, cuando nos ponemos a trabajar de nuevo, cuando trasladamos nuestra visión del pasado al futuro. Cuando recuperamos la fe. Porque tampoco se puede crecer sin creer, hay que creer en algo para poder avanzar, y lo mejor es creer en uno mismo, en nuestro trabajo.

Ahora pensemos en nuestras crisis actuales, si es el caso, y preguntémonos en qué fase estamos para ir enfocando la siguiente. Porque eso sí, mejor no saltarse ninguna fase, que son fisiológicas y por algo están ahí, o nos quedarán capítulos pendientes, trabajo sin hacer. Los duelos también se elaboran con trabajo. Pero trabajo con perspectiva, con objetivos, con un plan, si no daremos palos de ciego, o nos quedaremos asentados rumiando en un pasado ya estéril pensando que trabajamos cuando en realidad estamos agotados destrabajando, que es como trabajar en marcha atrás.

Y además insistir, no abandonar al primer obstáculo, sin tampoco obstinarse en un plan que no funciona, puede que por imposible o porque lo hemos planteado mal. En ese caso tendremos que revisarlo y reorientarlo, quizá incluso abandonarlo del todo y definirlo de nuevo. Además de no cerrar nuestras posibilidades centrándonos en lo que no podemos, sino en aquello que tenemos para poder, en nuestras destrezas.

A esto se ha puesto de moda llamarlo resiliencia: capacidad humana de asumir con flexibilidad situaciones límite y sobreponerse a ellas. En esta época de macro-microcrisis con aspecto infinito, ocupémonos de nuestros asuntos con resiliencia, con diligencia. Actuar localmente tiene efectos globales, siempre, es pura física, no sé si todavía de física cuántica, será cuestión de tiempo pasar de cuantificar a cualificar, a pensar, a subjetivar. El ser humano es así, pura cualidad, la cantidad es solo el envoltorio.

Del miedo a la angustia

En estos tiempos que corren en que parece que se ha instalado la cultura del miedo al miedo, miedo a todo a la vez que un pretendido miedo a nada, se me ocurrió hacer algunas matizaciones respecto a ese todo o nada, que vienen a ser lo mismo.

El miedo es inherente al ser humano, nos ha permitido la supervivencia desde los tiempos primitivos, plagados de peligros externos reales, hasta hoy en día en que tampoco sobreviviríamos si no tuviéramos miedo a cruzar una calle sin mirar si vienen coches, miedo a que nos atraquen en un callejón oscuro e incluso a que nos despidan del trabajo si sabemos que hay un ERE en ciernes. Estos son miedos sanos, protectores, previsores, preparan al cuerpo para la lucha o la huida. Pero en el lenguaje cotidiano se tiende a llamar miedo a lo que en realidad es angustia. La angustia es el miedo sin objeto. Aunque en realidad siempre tiene objeto, lo que pasa es que es inconsciente, tenemos miedo pero no sabemos a qué y esto resulta bastante intolerable. Y como es bastante intolerable se tiende a depositar la angustia en algún sitio y entonces se pasa a tener miedo a las arañas, a las serpientes, a volar o a la oscuridad. En casos extremos estos miedos desplazados se convierten en fobias que según a qué se atribuyan pueden acabar siendo muy incapacitantes. Por ejemplo, si se tiene fobia a las serpientes pero se vive en un lugar donde no hay serpientes, pues con dejar de verlas en la televisión es suficiente, pero si se tiene miedo a volar y es necesario viajar en avión por una propuesta laboral interesante, dejar de hacerlo sí que puede ocasionar un perjuicio considerable. Sin llegar a la categoría de estas fobias tan manifiestas, lo más común es colocar la angustia buscando como excusa cualquier mínima incomodidad diaria: me enfado con el conductor que va delante porque tengo prisa y se tarda más de tres milisegundos en arrancar el coche del semáforo, con la vecina de arriba porque el sonido de su música a media tarde me saca de mis rumiantes pensamientos, o con mis compañeros de trabajo porque nunca hacen las cosas tan perfectamente como yo las haría. Así, se vive en un continuo malestar atribuido a causas externas, un malestar desresponsabilizado, pero ojo, que solo podemos modificar aquello de lo que nos hacemos responsables, y nuestras angustias vitales son de nuestra entera responsabilidad.

El miedo es protector, la angustia es paralizante. El miedo al futuro, que más que miedo es angustia, a lo que podría ocurrir, siempre pensado en términos negativos, nos aparta de vivir el presente, de disfrutar el aquí y ahora que en definitiva es todo lo que con seguridad tenemos. Pero también nos protege de vivir las angustias que siempre están en el presente como presentificaciones del pasado, como alucinaciones del futuro. Claro que si no le ponemos objeto a nuestros miedos angustiantes, ¿cómo pensamos encararlos? Nada puede enfrentarse si no está presente, así que habrá que ponerle cara, palabras, a esa nada, o a ese todo que es lo mismo, para poder asignarle verbos presentes, palabras en acto, en presente continuo.

Grupo Balint en el Colegio de Médicos de Tenerife

Presentación.-

Los grupos Balint se han venido desarrollado, especialmente en el mundo anglosajón, desde los años cincuenta en que el psicoanalista Michael Balint empezó a trabajarlos con profesionales sanitarios en Londres. Para Balint, la personalidad del médico, sus sentimientos y reacciones constituyen una clave diagnóstica y un instrumento terapéutico. Para promover el uso de este instrumento introdujo un método de trabajo, diseñado fundamentalmente para médicos generales, consistente en la creación de grupos de reflexión entre profesionales.